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南京市建设工程质量安全 百日集中整治行动检查表格

附表： 1、建设工程项目汇总表

2、建设工程项目检查情况汇总表

3、工程基本情况表

4、工程质量行为检查表 5、房建工程实体检查表 6、市政工程实体检查表 7、轨道交通工程实体检查表 8、园林工程实体检查表 9、交通工程实体检查表 10、水利工程实体检查表

11、建设工程安全文明施工行为检查表 12、建设工程高支模安全检查表

13、建设工程深基坑安全检查表 14、建设工程安全防护与脚手架检查表 15、建设工程起重机械与临时用电安全检查表

16、盾构法/矿山法隧道施工安全检查表 17、建设工程安全文明施工检查表

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附表1：

建设工程项目汇总表

填报单位： 联系人： 联系电话： 填报日期： 序号 项目名称 工程规模、造价 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 备注 2 / 40

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附表2 ： 建设工程项目检查情况汇总表

检查中发现的工程 质量安全问题 填报单位： 联系人： 联系电话： 填报日期： 序号 项目名称 工程规建设单位 设计单位 模、造价 施工单位 监理单位 整改情况 3 / 40

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附表3： 工程基本情况表 工程名称 工程地点 施工许可证号 或开工批复号 建筑规模（总面积或投资额） 工程质量监督机构 质量责任主体和有关机构 单位名称 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 分包单位 监理单位 施工图审查机构 质量检测机构 单位 资质情况 项目负责人资格情况 开工日期 形象进度 备 注 检查组成员签字： 检查日期：

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附表4： 工程质量行为检查表

序号 1 建 设 单 位 2 3 4 5 6 勘 察 设 计 单 位 7 8 检 查 项 目 施工前办理质量监督手续情况 施工前办理施工图设计文件审查情况 施工前办理施工许可(开工报告)情况 按规定委托监理情况 组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况 原设计有重大修改、变动的，施工图设计文件重新报审情况 勘察单位资质情况 设计单位资质情况 参加地基验槽、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收情况 签发设计修改变更、技术洽商通知情况 参加有关工程质量问题的处理情况 单位资质情况 检 查 情 况 按规定办理 未按规定办理 按规定办理 未按规定办理 按规定办理 未按规定办理 按规定委托 未按规定委托 按规定组织 未按规定组织 按要求重新报审 未重新报审 单位资质符合相应要求 单位资质不符合相应要求 单位资质符合相应要求 单位资质不符合相应要求 全部参加验收工作 部分参加验收工作 未参加任何验收工作 评 价 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 9 10 全部签发 □符合 签发主要的设计变更、技术洽商通知 □基本符合 没有签发 □不符合 参加有关工程质量问题的处理 未参加有关工程质量问题的处理 单位资质符合相应要求 单位资质不符合相应要求 项目经理资格符合相应要求，人员到位 项目经理资格符合相应要求，但人员没到位 项目经理资格不符合相应要求 主要专业工种操作人员上岗资格符合相应规定，工种配备到位 主要专业工种操作人员上岗资格符合相应规定，工种配备不到位 主要专业工种操作人员上岗资格不符合相应规定 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 11 12 施 工 单 位 13 项目经理资格和到位情况 14 主要专业工种操作人员上岗资格、配备及到位情况 5 / 40

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按管理制度审批，并严格执行 按管理制度审批，但执行过程中有偏差 审批程序混乱，不按施工组织设计或施工方案执行 按规定配置 配置不全 没按规定配置 严格按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施 不严格按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施 不按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施 处理及时，整改措施有效 处理及时，但整改不到位 未及时处理 单位资质符合相应要求 单位资质不符合相应要求 总监理工程师资格符合相应要求，人员到位 总监理工程师资格符合相应要求，但人员没到位 总监理工程师资格不符合相应要求 按规定编制、审批，并严格执行 按规定编制、审批，但执行不认真 未按规定编制、审批 认真进行审查 不认真进行审查 未进行审查 严格进行核查 不严格进行审查 未进行核查 严格实施见证取样制度 不严格实施见证取样制度 未实施见证取样制度 严格按规定实施旁站监理 实施旁站监理，但不严格到位 未实施旁站监理 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 15 施工组织设计或施工方案审批及执行情况 施 工 单 位 16 施工现场施工操作技术规程及国家有关规范、标准的配置情况 17 工程技术标准及审查合格的施工图设计文件的实施情况 18 质量问题和质量事故处理情况 19 单位资质情况 20 总监理工程师资格及到位情况 监 理 单 位 21 监理规划、监理实施细则的编制审批内容的执行情况 对材料、构配件、设备投入使用或安装前进行审查情况 22 23 对分包单位的资质进行核查情况 24 见证取样制度的实施情况 25 对重点部位、关键工序实施旁站监理情况 6 / 40

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严格按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收 不严格按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收 不按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收 质量问题通知单签发手续齐全，质量问题整改结果的复查及时，资料齐全 质量问题通知单签发手续不全，质量问题整改结果的复查资料不全 不按规定签发质量问题通知单，质量问题整改结果不复查 □符合 □基本符合 □不符合 监 理 单 位 26 检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收情况 27 质量问题通知单签发及质量问题整改结果的复查情况 □符合 □基本符合 □不符合 工 程 质 量 检 测 机 构 施工图审查机构 28 是否超出资质范围从事检测活动 在资质范围内承接任务 超出资质范围承接任务 □符合 □不符合 29 检测报告形成程序、数据及结论的符合性程度 检测报告严格按规定、按程序审批 出具虚假检测报告 □符合 □不符合 30 是否超越认定的审查范围 严格在认定的审查范围从事审查工作 □符合 超越认定的审查范围从事审查工作 □不符合 31 是否按国家规定的审查内容进行审查 严格按国家规定进行施工图审查 存在错审、漏审 □符合 □不符合 建设单位 勘察设计单位 结 果 统 计 施工单位 监理单位 工程质量检测机构 施工图审查机构 合计 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 检查组成员签字： 检查日期：

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附表5： 房建工程实体质量检查表

评价 检查项目 检查内容和方法 符合 基本不符符合 合 备注 一、工程资料 1 技术交底、施工日志 技术交底和施工日志应记录详实 结构用水泥、钢筋、外加剂、预拌混凝土、防水材料、砂、石、砖、砌块、预应力混凝土的锚具、夹具等质量有合格证明文件和试验（检验）报告单，对重要工程使用砂、石应进行碱活性试验，预制构件应进行结构性能检测，砌筑砂浆中掺入有机塑化剂的应有型式检验报告 承重结构用水泥及外加剂、混凝土试块、砂浆试块、钢筋及连接接头试件、承重墙的砖、砌块和防水材料等见证取样和送检记录资料及相关试验（检验）报告单 水准仪、经纬仪、磅秤、钢尺的计量检定证书 施工图设计文件修改、变更、洽商、交底应符合程序，记录完整。 混凝土试块、砌筑砂浆试块抗压强度试验报告及统计评定、钢筋焊接、机械连接、钢结构焊缝质量检测报告、基桩检测报告、回填土检验报告等。 工程定位、基槽验线、楼层标高、轴线、垂直度、沉降观测等测量复核记录；混凝土施工记录；预应力张拉、灌浆记录；桩基施工记录应内容完整、记录真实。 检验批、分项、分部验收及隐蔽工程验收记录应内容齐全、结论明确、签认手续完整，参与验收人员应具有相应资格。 原材料、成品、半成品、构配件质量2 有证明文件和试验报告 3 见证取样和送检记录 现场计量器具的运4 行状况 施工图设计文件修5 改、变更、洽商、交底 6 施工试验报告（记录） 7 施工记录 8 质量验收记录 8 / 40

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二、地基基础 地基强度或承载力9 检验、工程桩承载力检验 桩位偏差、桩顶标10 高、试件强度 地基强度或承载力检验、工程桩承载力检验方法和数量应符合要求。 偏差和试件留置数量应符合要求。 基坑专项施工方案，深基坑专项论证方案，基坑周边严禁超堆荷载，基坑（槽）开挖对周围建筑物的影响及监控 11 基坑施工 三、混凝土结构 模板及其支架应具有足够的承载能12 模板与支架的设计 力、刚度和稳定性，高支模应有专家论证方案 13 受力钢筋品种、级别、规格和数量 对照施工图检查。 当钢筋的品种、级别或规格需作变更时，应办理设计变更文件。 加工、绑扎质量是否满足要求，连接方式和连接质量 检查作业面上的受力钢筋间距、固定措施，节点部位的箍筋间距，混凝土保护层厚度。 检查预应力筋张拉锚固，外露预应力筋的处理及锚具封闭 检查现场混凝土配合比实际应用情况，计量器具设置应用，预拌混凝土的坍落度，混凝土试块取样部位、频率、留置数量、养护环境、标识等。 检查混凝土外观质量，抽查混凝土构件尺寸偏差 14 钢筋代换 钢筋的加工、绑扎15 和连接 钢筋构造措施、受16 力钢筋位置和混凝土保护层厚度 17 预应力钢筋 18 混凝土强度和试块留置 混凝土的外观质量19 和尺寸偏差 四、砌体结构 20 砌筑砂浆强度和试块留置 检查现场砂浆配合比实际应用情况，严禁使用脱水硬化的石灰膏，检查计量器具设置应用，砌筑砂浆稠度、分层度，砂浆试块取样部位、频率、留置数量、养护环境、标识等。 9 / 40

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施工时所用小砌块的产品龄期不应小于28天，承重墙体严禁使用断裂小砌块，小砌块应底面朝上反砌于墙上。 墙体转角处和纵墙交接处应同时砌筑，临时间断处应砌成斜槎，抗震设防地区设置拉结筋情况 用尺量检查10皮砖灰缝厚度，用百格网检查作业面的砂浆饱满度。 21 小砌块质量 墙体转角处、交接22 处及临时间断处砌筑方式 灰缝厚度及砂浆饱23 满度 观察检查已安装的预制承重构件安24 预制承重构件安装 装位置、搁置长度和堆放在场地上的预制构件情况。 25 施工荷载控制 观察检查楼层堆载情况 26 构造措施 结果统计

构造柱、圈梁设置情况 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 检查组成员签字： 检查日期：

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附表6： 市政工程实体质量检查表（城镇道路工程施工）

评价 序号 检查内容和方法 不符基本符合 符合 合 强制性条文 1 2 3 施工中必须建立安全技术交底制度，并对作业人员进行相关的安全技术教育培训。作业前主管施工技术人员必须向作业人员进行详尽的安全技术交底，并形成文件。 施工中，前一分项工程未经验收合格严禁进行后一分项工程施工。 人机配合土方作业，必须设专人指挥。机械作业时，配合作业人员严禁处在机械作业和走行范围内。配合人员在机械走行范围内作业时，机械必须停止作业。 挖方施工应符合下列规定： 1 挖土时应自上向下分层开挖，严禁掏洞开挖。作业中断或作业后，开挖面应做成稳定边坡。 2 机械开挖作业时，必须避开构筑物、管线，在距管道边1m范围内应采用人工开挖；在距直埋缆线2m范围内必须采用人工开挖。 3 严禁挖掘机等机械在电力架空线路下作业。需在其一侧作业时，垂直及水平安全距离应符合规范要求。 沥青混合料面层不得在雨、雪天气及环境最高温度低于5℃时施工。 热拌沥青混合料路面应待摊铺层自然降温至表面温度低于50℃后，方可开放交通。 在面层混凝土弯拉强度达到设计强度，且填缝完成前，不得开放交通。 铺砌面层完成后，必须封闭交通，并应湿润养护，当水泥砂浆达到设计强度后，方可开放交通。 当面层混凝土弯拉强度未达到1MPa或抗压强度未达到5MPa时，必须采取防止混凝土受冻的措施，严禁混凝土受冻。 结果统计 备注

一般内容 1 2 3 4 5 原材料、构配件、半成品等的外观质量、质保资料 质量通病防治工作开展情况 路基、路面压实度、弯沉 混凝土路缘石等预制构件铺砌、安装质量 路面、人行道外观质量 4 5 6 7 8 9 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 检查组成员签字： 检查日期：

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市政工程实体质量检查表（城市桥梁隧道工程施工）

序号 评价 检查内容和方法 一般内容 1 原材料、构配件、半成品等的外观质量、质保资料 2 质量通病防治工作开展情况 3 钢筋工程安装质量 4 模板工程安装质量 5 地下防水工程施工质量 6 实体工程外观质量 混凝土工程强制性条文 模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其1 支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载。 2 3 模板及其支架拆除的顺序及安全措施应按施工技术方案执行。 当钢筋的品种、级别或规格需作变更时，应办理设计变更文件。 符合 基本不符符合 合 备注 钢筋进场时，应按国家现行相关标准的规定抽取试件作4 力学性能和重量偏差检验，检验结果必须符合有关标准的规定。 对有抗震设防要求的结构，其纵向受力钢筋的性能应满足设计要求；当设计无具体要求时，对按一、二、三级抗震等级设计的框架和斜撑构件（含梯段）中的纵向受力钢筋应采用HRB335E、HRB400E、HRB500E、HRBF335E、5 HRBF400E或HRBF500E钢筋，其强度和最大力下总伸长率的实测值应符合下列规定：1、钢筋的抗拉强度实测值与屈服强度实测值的比值不应小于1.25；2、钢筋的屈服强度实测值与屈服强度标准值的比值不应大于1.30； 3、钢筋的最大力下总伸长率不应小于9%。 6 钢筋安装时,受力钢筋的品种、级别、规格和数量必须符合设计要求。 预应力筋进场时,应按现行国家标准《预应力混凝土用钢7 绞线》GB/T5224等的规定抽取试件作力学性能检验,其质量必须符合有关标准的规定。 8 预应力筋安装时，其品种、级别、规格、数量必须符合设计要求。 12 / 40

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张拉过程中应避免预应力筋断裂或滑脱；当发生断裂或滑脱时,必须符合下列规定: 1 对后张法预应力结构构件,断裂或滑脱的数量严禁超9 过同一截面预应力筋总根数的3%，且每束钢丝不得超过一根；对多跨双向连续板,其同一截面应按每跨计算； 2 对先张法预应力构件，在浇筑混凝土前发生断裂或滑脱的预应力筋必须予以更换。 水泥进场时应对其品种、级别、包装或散装仓号、出厂日期等进行检查,并应对其强度、安定性及其他必要的性能指标进行复验,其质量必须符合现行国家标准《硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥》GBl75等的规定。 10 当在使用中对水泥质量有怀疑或水泥出厂超过三个月(快硬硅酸盐水泥超过一个月)时,应进行复验,并按复验结果使用。 钢筋混凝土结构、预应力混凝土结构中,严禁使用含氯化物的水泥。 混凝土中掺用外加剂的质量及应用技术应符合现行国家标准《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB50119等和有关环境保护的规定。 11 预应力混凝土结构中,严禁使用含氯化物的外加剂。钢筋混凝土结构中,当使用含氯化物的外加剂时,混凝土中氯化物的总含量应符合现行国家标准《混凝土质量控制标准》GB 501的规定。 结构混凝土的强度等级必须符合设计要求。用于检查结构构件混凝土强度的试件,应在混凝土的浇筑地点随机抽取。取样与试件留置应符合下列规定: 1、每拌制重100盘且不超过100m3的同配合比的混凝土,取样不得少于一次； 2、每工作班拌制的同一配合比的混凝土不足100盘时,12 取样不得少于一次； 3、当一次连续浇筑超过1000m3时,同一配合比的混凝土每200m3取样不得少于一次； 4、每一楼层、同一配合比的混凝土,取样不得少于一次； 5、每次取样应至少留置一组标准养护试件,同条件养护试件的留置组数应根据实际需要确定。 现浇结构的外观质量不应有严重缺陷。 对已经出现的严重缺陷,应由施工单位提出技术处理方13 案,并经监理(建设) 单位认可后进行处理。对经处理的部位,应重新检查验收。 13 / 40

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现浇结构不应有影响结构性能和使用功能的尺寸偏差。混凝土设备基础不应有影响结构性能和设备安装的尺寸偏差。 14 对超过尺寸允许偏差且影响结构性能和安装、使用功能的部位,应由施工单位提出技术处理方案,并经监理(建设)单位认可后进行处理。对经处理的部位,应重新检查验收。 15 预制构件应进行结构性能检验。结构性能检验不合格的预制构件不得用于混凝土结构。 16 混凝土拌合物在运输和浇筑成型过程中严禁加水。 17 严禁使用对人体产生危害、对环境产生污染的外加剂。 下列结构中严禁采用含有氯盐配制的早强剂及早强减水剂； 1、预应力混凝土结构 2、相对湿度大于80％环境中使用的结构、处于水位变化部位的结构、露天结构及经常受水淋、受水流冲刷的结构； 3、大体积混凝土； 4、直接接触酸、碱或其他侵蚀性介质的结构； 18 5、经常处于温度为60ºC以上的结构，需经蒸养的钢筋混凝土预制构件； 6、有装饰要求的混凝土，特别是要求色彩一致或是表面有金属装饰的混凝土； 7、薄壁混凝土结构，中级和重级工作制吊车的梁、屋架、落锤及锻锤混凝土基础等结构； 8、使用冷拉钢筋或冷拔低碳钢丝的结构； 9、骨料具有碱活性的混凝土结构。 在下列混凝土结构中严禁采用含有强电解质无机盐类的早强剂及早强减水剂； 1、与镀锌钢材或铝铁相接触部位的结构，以及有外露钢19 筋预埋铁件而无防护措施的结构； 2、使用直流电源的结构以及距离直流电源100m以内的结构。 20 21 22 含亚盐、碳酸盐的防冻剂严禁用于预应力混凝土结构。 从事钢筋焊接施工的焊工必须持有焊工考试合格证书，才能上岗操作。 凡施焊的各种钢筋、钢板均应有质量证明书；焊条、焊剂应有产品合格证。 在工程开工正式焊接之前，参与该项施焊的焊工应进行23 现场条件下的焊接工艺试验，并经试验合格后，方可正式生产。试验结果应符合质量检验与验收时的要求。 城市桥梁工程强制性条文 14 / 40

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施工单位应按合同规定的或经过审批的设计文件进行施工。发生设计变更及工程洽商应按国家现行有关规定程24 序办理设计变更与工程洽商手续，并形成文件。严禁按未经批准的设计变更进行施工。 施工中必须建立技术与安全交底制度。作业前主管施工25 技术人员必须向作业人员进行安全与技术交底，并形成文件。 26 27 28 浇筑混凝土和砌筑前，应对模板、支架和拱架进行检查和验收，合格后方可施工。 钢筋应按不同钢种、等级、牌号、规格及生产厂家分批验收，确认合格后方可使用。 预制构件的吊环必须采用未经冷拉的HPB235热轧光圆钢筋制作，不得以其他钢筋替代。 29 预应力筋的张拉控制应力必须符合设计规定。 基坑内地基承载力必须满足设计要求。基坑开挖完成后，30 应会同设计、勘察单位实地验槽，确认地基承载力满足设计要求。 31 32 桥墩两侧梁段悬臂施工应对称、平衡。平衡偏差不得大于设计要求。 桥墩两侧应对称拼装，保持平衡。平衡偏差应满足设计要求。 高强度螺栓终拧完毕必须当班检查。每栓群应抽查总数的5％，且不得少于2套。抽查合格率不得小于80％，33 否则应继续抽查，直至合格率达到80％以上。对螺栓拧紧度不足者应补拧，对超拧者应更换、重新施拧并检查。 34 分段浇筑程序应对称于拱顶进行，且应符合设计要求。 施工过程中，必须对主梁各个施工阶段的拉索索力、主梁标高、塔梁内力以及索塔位移量等进行监测，并应及35 时将有关数据反馈给设计单位，分析确定下一施工阶段的拉索张拉量值和主梁线形、高程及索塔位移控制量值等，直至合龙。 36 施工过程中，应及时对成桥结构线形及内力进行监控，确保符合设计要求。 地下防水工程强制性条文 37 38 39 40 防水混凝土结构的施工缝、变形缝、后浇带、穿墙管、埋设件等设置和构造必须符合设计要求。 涂料防水层的平均厚度应符合设计要求，最小厚度不得小于设计厚度的90％。 中埋式止水带埋设位置应准确，其中间空心圆环与变形缝的中心线应重合。 采用掺膨胀剂的补偿收缩混凝土，其抗压强度、抗渗性能和膨胀率必须符合设计要求。 15 / 40

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41 隧道、坑道排水系统必须通畅。 42 43 地下工程迎水面主体结构应采用防水混凝土，并应根据防水等级的要求采取其他防水措施。 地下工程不同防水等级的适用范围，应根据工程的重要性和使用中对防水的要求满足规范要求。 施工缝的施工应符合下列规定： 1、水平施工缝浇筑混凝土前，应将其表面浮浆和杂物清除，然后铺设净浆或涂刷混凝土界面处理剂、水泥基渗透结晶型防水涂料等材料，再铺30-50mm厚的1:1水泥44 砂浆，并应及时浇筑混凝土； 2、垂直施工缝浇筑混凝土前，应将其表面清理干净，再涂刷混凝土界面处理剂或水泥基渗透结晶型防水涂料，并应及时浇筑混凝土； 45 变形缝处混凝土结构的厚度不应小于300mm。 结果统计 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 检查组成员签字： 检查日期：

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市政工程实体质量检查表（给排水管道工程施工）

序号 评价 检查内容和方法 一般内容 1 原材料、构配件、半成品等的外观质量、质保资料 2 质量通病防治工作开展情况 3 检查井壁模块的砌筑质量 4 防沉降井盖的安装质量 强制性条文 给排水管道工程所用的原材料、半成品、成品等产品的品种、规格、性能必须符合国家有关标准的规定和设计1 要求；接触饮用水的产品必须符合有关卫生要求。严禁使用国家明令淘汰、禁用的产品。 工程所用的管材、管道附件、构（配）件和主要原材料等产品进入施工现场时必须进行进场验收并妥善保管。进场验收时应检查每批产品的订购合同、质量合格证书、2 性能检验报告、使用说明书、进口产品的商检报告及证件等，并按国家有关标准规定进行复验，验收合格后方可使用。 给排水管道工程施工质量控制应符合下列规定： 1 各分项工程应按照施工技术标准进行质量控制，每分项工程完成后，必须进行检验； 3 2 相关各分项工程之间，必须进行交接检验，所有隐蔽分项工程必须进行隐蔽验收，未经验收或验收不合格不得进行下道分项工程。 通过返修或加固处理仍不能满足结构安全或使用功能要4 求的分部（子分部）工程、单位（子单位）工程，严禁验收。 5 6 给水管道必须水压试验合格，并网运行前进冲洗与消毒，经检验水质达到标准后，方可允许并网通水投入运行。 污水、雨污水合流管道及湿陷土、膨胀土、流砂地区的雨水管道，必须经严密性试验合格后方可投入运行。 符合 基本不符符合 合 备注 结果统计 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 检查组成员签字： 检查日期：

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市政工程实体质量检查表（给排水构筑物工程施工）

序号 评价 检查内容和方法 一般内容 1 原材料、构配件、半成品等的外观质量、质保资料 2 质量通病防治工作开展情况 3 钢筋工程安装质量 4 模板工程安装质量 5 地下防水工程施工质量 6 实体工程外观质量 强制性条文 给排水构筑物工程所用的原材料、半成品、成品等产品的品种、规格、性能必须符合国家有关标准的规定和设计要求；接触饮1 用水的产品必须符合有关卫生要求。严禁使用国家明令淘汰、禁用的产品。 工程所用主要原材料、半成品、构（配）件、设备等产品，进入施工现场时必须进行进场验收。 进场验收时应检查每批产品的订购合同、质量合格证书、性能2 检验报告、使用说明书、进口产品的商检报告及证件等，并按国家有关标准规定进行复验，验收合格后方可使用。 混凝土、砂浆、防水涂料等现场配制的材料应经检测合格后使用。 工程施工质量控制应符合下列规定： 1 各分项工程应按照施工技术标准进行质量控制，分项工程完成后，应进行检验； 2 相关各分项工程之间，应进行交接检验，所有隐蔽分项工程3 应进行隐蔽验收，未经验收或验收不合格不得进行下道分项工程； 3 设备安装前应对有关的设备基础、预埋件、预留孔的位置、高程、尺寸等进行复核。 4 5 6 通过返修或加固处理仍不能满足结构安全或使用功能要求的分部（子分部）工程、单位（子单位）工程，严禁验收。 水处理构筑物施工完毕必须进行满水试验。消化池满水试验合格后，还应进行气密性试验。 用抓斗取土时，沉井内严禁站人；对于有底梁或支撑梁的沉井，严禁人员在底梁下穿越。 符合 备注 基本不符合 符合 7 施工完毕的贮水调蓄构筑物必须进行满水试验。 结果统计 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 检查组成员签字： 检查日期：

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附表7： 轨道交通工程实体质量检查表

序检查项目 号 一、工程资料 1 施工图设计文件 施工图设计文件修改、变更、洽商、交底应符合程序，记录完整。 按规定对涉及结构安全的试块（含防水工程原材料性能检测）、试件以及有关材料进行现场取样检验并取得检验报告。 材料管理及检验 进场材料批次、数量记录完整。 检测异常数据及时处理闭合。 检测数据、结果或出具的证明不得涂改。 按设计要求对预制箱梁或U型梁进行桥梁结构性能试验和测量检测（静载试验、沉降徐变观测等）。 质量验收 验收应形成书面意见。 按规范要求进行“三检”（自检、互检、交接检）。 及时收集、整理、归档，资料应真实可靠。 检查情况 检查内容 符合 基本不符符合 合 备注 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 按规定对隐蔽工程、分部分项工程的质量进行检查和记录。 档案管理 检验批、分项、分部验收及隐蔽工程验收记录应内容齐全、 结论明确、签认手续完整，参与验收人员应具有相应资格。 及时处理或上报质量缺陷、事故。 13 质量缺陷质量缺陷处理应编制处理方案，方案应经监理审批。 14 事故整改 质量缺陷处理记录完善，处理后应形成验收记录。 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 混凝土施钢筋 工程桩 深基坑 质量事故后续处理质量可靠。 二、地下车站工程、高架车站及高架区间 围护结构质量检测方法和数量符合要求。 桩位偏差、桩顶标高和试件留置数量应符合要求。 基坑开挖应编制专项施工方案，深基坑专项方案应有专家论证且按专家意见修改。 基坑开挖对周围建筑物的影响及施工监测应严格按专项方案进行。 工程桩承载力、桩身质量检验方法和数量应符合要求。 桩位偏差、桩顶标高和试件留置数量应符合要求。 钢筋骨架尺寸、弯起点位置偏差符合规范和设计要求。 间距、排距、保护层厚度偏差符合规范和设计要求。 钢筋锚固、后浇带钢筋处理符合相关要求。 按设计要求采取防止杂散电流腐蚀措施。 混凝土强度和试块留置按规范或方案进行。 基坑钢支撑按设计要求及时支撑，基坑周边严禁超堆荷载。 钢筋连接（连接质量、面积百分率）符合设计及规范要求。 19 / 40

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工 混凝土结构表面无蜂窝、麻面、孔洞、疏松、夹渣、错台、 露筋、烂根、裂缝等一般质量通病。 缺棱掉角、线角不直表面平整度偏差符合规范和设计要求。 结构表面不得渗水。 混凝土结构、构件尺寸偏差符合规范和设计要求。 混凝土浇筑应采取季节性施工措施。 基面应坚实，表面平整、圆顺、无渗漏。 防水板搭（焊）接牢固，搭（焊）接宽度符合规范和设计要求。 张拉设备和仪表应按要求定期校验。 进行孔道摩阻试验及锚具性能试验。 张拉应力、伸长量符合规范和设计要求。 张拉记录齐全。 材料、涂料品种、规格、性能符合要求。 零部件的矫正、成型温度、冷却等符合材料特性。 焊接工艺应进行评定，并按焊接工艺施工。 焊缝外观质量符合要求。 钢结构 进行焊缝探伤（内部缺陷）检验，焊缝检测不合格应进行处理。 螺栓安装符合设计要求。 防腐和防火涂料基层处理、涂装遍数、厚度符合要求。 特殊情况需进行材料代换时，须经过设计单位同意。 三、盾构区间 49 50 51 53 54 55 成型隧道56 质量 57 管片管理 管片进场后应进行验收，验收不合格不得投入使用。 管片进场后应有防止损伤的保护措施。 管片拼装应进行同步注浆。 注浆结束后及时对注浆孔进行封闭处理。 管片错台不得超过设计和规范允许偏差。 管片破损部位应进行修复，连接螺栓、螺帽紧固到位。 成型隧道渗漏水情况不得超出设计和规范要求。 堵漏应编制专项方案，且按方案实施，使用的堵漏材料与方案一致。 格栅加工符合设计和规范要求。 初期支护 格栅、网片、连接筋的安装布设符合设计和规范要求。 按照设计及方案要求回填注浆。 初支净空符合设计要求。 二衬厚度符合设计及规范要求。 二衬施工 预埋件施工符合设计和规范要求。 二衬施工缝、变形缝设置和处理符合设计、方案及规范要求。 20 / 40

29 30 31 32 33 34 35 防水施工 36 37 38 预应力施工 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 施工缝、变形缝等特殊部位防水施工符合规范和设计要求。 52 管片拼装 按照设计及方案要求进行二次注浆，二次注浆密实可靠。 四、矿山法区间 58 59 60 61 62 63 百日集中整治行动检查表格

65 66 67 68 成型隧道质量 按设计及方案要求进行二衬背后注浆。 二衬混凝土不得有较大损伤、破坏，质量缺陷应按照专项方案进行修补。 成型隧道渗漏水情况不得超出设计和规范要求。 堵漏应编制专项方案，且按方案实施，使用的堵漏材料与方案一致。 隧道凿毛、清理符合规范要求。 整体道床厚度符合设计要求。 整体道床坡度（排水沟坡度）符合设计要求。 轨下部位混凝土厚度不小于110mm。 道床 道床面与轨枕承轨面高差不小于30mm。 线路标志、信号标志（百米标、坡度标、限速标、警冲标等）符合设计规范。 碎石道床级配、道渣厚度、肩宽符合设计要求。 浮置板道床施工符合设计要求。 应及时进行隐蔽工程验收。 正线钢轨不低于60kg/m,车场线钢轨不低于50kg/m。 半径小于400m 曲线地段，应采用全长淬火或耐磨钢轨。 轨距符合设计要求。 轨道超高、坡度符合规范要求。 钢轨 钢轨与人防门的距离不小于50mm。 无缝线路焊接施焊符合工艺规程。 焊缝外观和超声波探伤结果符合规范要求。 安装误差不得超允许值。 扣件安装符合规范要求。 道岔敷设符合设计要求。 杂散电流 铜排焊接施工符合设计和规范。 绝缘测试及时，测试结果符合要求。 五、轨道工程 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 结果统计 符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 检查组成员签字： 检查日期：

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附表8： 园林工程实体质量情况检查表

检查情况 序检查项号 目 一、园林绿化栽植 植物材料规格符合设计和规范要求 1 原材料 提供有效的植物材料出圃单或植物检疫证书 2 种植土 观感质量 石砾、瓦砾等杂物含量及块径符合规范要求 姿态、生长势和病虫害符合设计和规范要求 检查内容 不基本符合 符符合 合 备注 3 定向及排列、垂直度、支撑和绕杆符合设计和规范 要求 二、园路及铺装 面层材料质量、规格符合设计和规范要求 1 原材料 提供原材料进场报验单、质保证书和检测报告。 2 3 基层 基层的强度、厚度和密实度符合设计和规范要求。 观感质缝道、排列、色彩搭配、分隔、坡度、筑边符合设 量 计和规范要求。 三、园林建筑小品 材料质量、规格符合设计和规范要求 1 原材料 提供原材料进场报验单、质保证书和检测报告。 钢筋骨架尺寸、弯起点位置偏差符合规范和设计要 求。 间距、排距、保护层厚度偏差符合规范和设计要求。 2 钢筋 钢筋锚固、后浇带钢筋处理符合相关要求。 钢筋连接（连接质量、面积百分率）符合设计及规 范要求。 按设计要求采取防止杂散电流腐蚀措施。 22 / 40

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混凝土强度和试块留置按规范或方案进行。 3 混凝土结构表面无蜂窝、麻面、孔洞、疏松、夹渣、 错台、露筋、烂根、裂缝等一般质量通病。 缺棱掉角、线角不直表面平整度偏差符合规范和设 混凝土计要求。 施工 结构表面不得渗水。 混凝土结构、构件截面尺寸偏差符合规范和设计要 求。 混凝土浇筑应采取季节性施工措施。 四、园林安装 材料质量、规格符合设计和规范要求 1 原材料 提供原材料进场报验单、质保证书和检测报告。 外观质量符合设计和规范要求 2 木构件 结构安全和使用功能符合设计和规范要求 外观质量符合设计和规范要求 3 栏杆 结构安全和使用功能符合设计和规范要求 4 其它 结果统计

符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 检查组成员签字： 检查日期：

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附表9： 交通工程实体质量检查表（公路工程施工工艺督查情况） 单位分部详细检查部位 抽查指标项 标准或要求 工程 工程 及检查情况记录 碾压 土 石 方 临时排水 分层厚度 软基处理沉降观测 砌 体 砌筑和勾缝 材料规格及存放 沥 青 面 层 摊铺和碾压 均匀性 层间处理 材料规格及存放 路 面 工 程 砼 面 层 均匀性 接缝、传(拉)力杆设置 养生 材料规格及存放 基 层 底 基 层 均匀性 碾压 养生 含水量适宜，机具组合合理，碾压无明显轮迹、无“弹簧” 符合规范或施工组织设计要求。 满足要求，与压实功效匹配 按要求进行设置、布点和观测 砌筑、勾缝密实牢固 场地硬化,无混堆；集料针片状符合要求 现场控制有效，温度、速度满足要求，机具组合合理 沥青用量稳定，无明显离析或明显超粒径 无污染，粘层油适量，交通管制到位 场地硬化，无混堆；水泥存放符合防雨、防潮要求；集料针片状符合要求 水灰比稳定，无明显离析或明显超粒径 接缝平顺，填料饱满，传（拉）力杆位置准确、牢固 保湿，保证养生期 场地硬化，无混堆；水泥等存放符合防雨、防潮要求；材料规格符合要求 无明显离析或明显超粒径 含水量适宜，碾压无明显轮迹，机具组合合理 保湿，保证养生期；交通管制到位；表面无松散、剥落 24 / 40

路基工程 百日集中整治行动检查表格

场地硬化，无混堆；水泥存放符材料规格及存放 合防雨、防潮要求；集料针片状符合要求 水灰比稳定，无明显离析或超料均匀性 径 湿接缝 砼 工 程 梁板存放 预拱度 支座安装 桥 梁 工 程 模板刚度 养生 外观 施工规范，混凝土密实 规范，存梁期符合要求 符合设计要求 符合设计要求 平整、无变形、刚度符合要求 保湿，保证养生期 钢筋 平整密实，色泽均匀，无蜂窝麻面。露筋、修补 连接（焊接或机械连接（长度、角度）规范，无焊连接） 伤，焊缝饱满，焊渣清除干净， 存放 防雨、防潮、防（除）锈 预应力筋制作及安管道线形顺适，锚垫板安装位置装 准确 预应 力 不绞丝、绞束，无滑（断）丝，张拉及压浆 切割规范；压浆操作规范 连续，钻孔记录及时完整，及时钻孔施工 桩基检测，清孔 施工 砼浇筑 连续，记录及时 通风、照明、防尘 开挖 隧 道 工 程 周边收敛量测 爆破后清理和支撑 措施完善，运行正常 埋点、量测频率规范，数据处理及时 及时到位 锚杆及垫板安装 符合设计 支护时间和方式 及时、规范 符合设计要求 初期 钢拱架与隔栅定位 防水板 焊接紧密、大面平顺、张弛适度 支护 渗水 无渗水现象 平整密实，色泽均匀，无蜂窝麻外观 面。有露筋、修补 注：督查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。

检查组成员签字： 检查日期：

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交通工程质量实体检查表（公路工程实体工程质量抽检情况）

单位 工程 分部 工程 路基土石方 排水 工程 检查项目 *压实度 *路床弯沉 灰剂量 *软土地基处治 断面尺寸 铺砌厚度 *砼强度 小桥涵 钢筋保护层厚度 结构尺寸 钢筋加工及安装 高程及平面位置 支挡工程 砼强度 断面尺寸 *沥青面层压实度 沥青含量 *矿料级配 面层 *沥青面层渗水系数 *水泥砼面层强度 *厚度 平整度 横坡 基层 底基层 *宽度 *厚度 *成型情况 总点数 合格点数 合格率（%） 检查情况 （分标段描述） 路 基 工 程 路 面 工 程 注：督查人员可根据工程进度和特点增加抽查项。 26 / 40

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单位 分部 工程 工程 检查项目 桩基完整性 *墩台砼强度 总点数 合格合格率点数 （%） 检查情况 （分标段描述） 桥 梁 工 程 下 钢筋保护层厚度 部 墩台垂直度 结 构 结构尺寸 钢筋间距 高程及平面位置 *砼强度 上 钢筋保护层厚度 部 结构尺寸 结 构 钢筋间距 桥梁伸缩缝与桥面高差 *强度 衬砌 *衬砌厚度 隧道 支护 大面平整度 工程 锚杆 开挖 开挖断面轮廓 标线 *厚度 板厚 标志 标志板下缘至路面净空 交通 安全 设施 砼强度 横梁中心高度 立柱埋入深度 防护 栏 砼强度（砼护栏） *波形护栏钢材厚度及镀 锌厚度 *钢材 *水泥 原材料 *沥青 *石灰 *碎石 *砂 检查组成员签字： 检查日期： 27 / 40

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交通工程实体质量检查表（水运工程港口和船闸施工工艺督查情况）

督查 内容 序号 1 2 混凝土 3 抽查指标项 材料质量 材料存放 标准或要求 原材料品种、规格和质量符合设计和规范要求，质量证明资料齐全，进场复检、检验批次及频率符合规范规定 场地硬化，分类堆存，标识清晰；有防雨、防潮、防锈措施 检查部位及检查情况记录 配合比设计应由具备资质的试验室进行，按砼配合比设计规配合比设计 程进行试配，原材料试验、计算书、试配记录和配合比通知单内容齐全、规范 砼拌合及浇注 施工缝处理 养护 原材料计量符合规范规定；砼无离析，无漏振、过振 4 5 6 7 8 9 模板 钢筋 10 凿毛处理符合要求，浮浆、浮渣清理干净 养护方法、时间符合要求 模板和支架具有足够的强度、刚度和稳定性，无明显变形；模板制作和拼缝平顺、严密；脱模剂涂刷均匀，不污染钢筋和砼接茬；底模安装 拆除时间符合要求 拉杆处理 符合规范规定 模板及时清理，表面清洁；存放方法得当，有防止污染、生维护及存放 锈和变形措施 焊接接头力学和工艺性能、焊缝长度、弯折角度符合规范规定，无表面烧伤、凹陷、焊瘤、咬边、气孔、夹渣等缺陷，焊口钢筋连接 无裂纹；机械连接所用连接件的材质和连接质量符合规范规定 钢筋绑扎牢固，搭接长度及接头所占比例符合规范规定；绑扎铅丝头不得伸入钢筋保护层内；钢筋保护层垫块的间距、支垫方法规范；垫块密实，强度不低于构件本体砼强度；钢筋锈蚀处理及时，满足要求 张拉机具按规定进行维护、校验和标定；预应力筋质量符合设计和规范要求；预应力筋张拉、放松、锚固、灌浆、封锚应符合规范规定 起吊强度满足设计要求；吊装、运输设备能力及吊运方法满足要求，有吊运方案；采用浮运方式，应进行吃水、压载、浮游稳定验算；吊装、运输中避免碰损，无事故发生 沉箱等大型构件安装前，基床面无回淤沉积物；安装后及时进行稳定回填；梁、板等构件安装铺垫砂浆饱满，加固连接及时 下沉时，砼强度满足设计要求；下沉均匀，井体无裂缝；封底接缝无渗水 11 钢筋绑扎 12 预应力筋 13 砼构件 安装 14 15 构件吊运 安装加固 沉井下沉 28 / 40

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质量证明资料齐全，外观完好；沉桩贯入度、桩尖标高满足设计要求和规范规定；拼接桩接头处理满足设计要求；及时夹桩，无拉桩纠偏；异常桩记录清楚，按要求处理，调查、清除沉桩障碍物 成孔尺度、沉渣厚度符合设计和规范要求；水下砼浇注连续，埋管深度控制及砼充盈系数符合规定；钢筋笼定位措施有效控制偏位及上浮；桩顶浮浆和松散砼凿除干净 管沟开挖、回填、压实符合有关规定；管线布设、坡向、接头、防护符合有关规定 基底土质符合设计要求；开挖的断面尺寸不小于设计规定；超深、超宽偏差符合规范规定 基底土质和边坡坡度须符合设计要求；位置及标高偏差符合规范规定，槽底超挖视补填情况；基槽底层若受水浸泡或受冻应进行处理 严格执行经批准的施工方案；支护结构未破坏，土体稳定，变形符合规范规定，能够确保周边建（构）筑物及坑内设施安全 开挖范围、标高及坡度符合设计要求；开挖断面的平均轮廓线不小于设计断面，水下挖泥分层的台阶高度符合设计和规范规定 抛石前应对基槽尺寸、标高及回淤沉积物进行检查；块石规格、质量符合设计要求 夯实方法、遍数应符合设计和规范规定，无漏夯；基床夯实验收复打一夯次的平均沉降量符合规范规定 规格、质量符合设计要求和规范规定；施工中应控制偏位、回带长度、板底标高、外露长度 砂的质量符合要求，施工中应控制砂井灌砂率、底标高，顶部处理符合规范规定 最终稳定真空度及卸载条件符合设计要求；压力表按规定检定；按规定进行巡查、记录 分期、分级加载和卸载应符合设计和规范规定 留振时间、振冲点位置符合设计要求 夯能、夯击次数、遍数及间歇时间符合设计要求 焊接所用焊条、焊剂等材料符合要求；按规定进行焊接工艺试验；焊缝质量符合要求；焊缝无损探伤符合有关规定 高强螺栓的型式、规格和技术条件符合设计要求和有关标准规定；初拧、终拧符合要求；螺栓穿入方向应一致，外露丝扣不少于2扣 除锈彻底，油漆涂刷遍数和干漆膜厚度符合要求，涂刷均匀，漆膜完整 数据真实，报告规范，试样具有代表性 符合规范规定 观测方案科学合理，布点及时，观测记录连续、真实、完整 16 桩 基 17 沉桩 灌注桩 管网施工 水下基槽 堆场 18 19 基槽 岸坡 开挖 20 陆上基槽 21 基坑 22 岸坡开挖 水下基床抛石 水下抛石基床夯实 塑料排水板 砂井 真空预压 堆载预压 振冲 强夯 焊接 抛石 基床 23 24 25 26 27 28 29 30 31 软土 地基 加固 钢 结 32 构 33 试验 检测 34 35 螺栓连接 涂装 报告 批次 观测 沉降位36 移观测

检查组成员签字： 检查日期： 29 / 40

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交通工程实体质量检查表（水运工程实体工程质量抽检情况） 抽检内容 抽查指标项 *钢材 *水泥 *碎石 原材料 *砂 *石料强度 土工织物 外加剂 *砼抗压强度 *钢筋保护层厚度 钢筋 混凝土 表面平整度 高程 几何尺寸 抗氯离子渗透 桩基 沉降缝、 伸缩缝 承载力 完整性 缝宽及顺直 *基层压实度 *砼面层强度或联锁港区道路、块强度 堆场 面层厚度 面层平整度、坡度 墙后回填 块石护面 *压实度 *厚度 平整度 尺寸及高程 砌石 平整度 倾斜度 总点数 合格点数 合格率 检查情况记录 块石 范围、高程、坡度 抛筑 检查组成员签字： 检查日期： 30 / 40

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附表10： 水利工程实体质量检查表

检查项目 检查内容和方法 评价 基本不符备注 符合 符合 合 一、工程资料 技术交底、施工技术交底和施工日志应记录详日志 实 编制原材料、中间产品、机电设原材料、中间产备检测计划，检测项目及数量是2 品、机电设备检否符合规定。原材料、设备进场测报告 报验。 施工图设计文件施工图设计文件修改、变更、交3 修改、变更、交底应符合程序，记录完整。 底 1 混凝土试块抗压强度试验报告施工试验报告及统计评定、钢筋焊接、钢结构4 （记录） 焊缝质量检测报告、桩基检测报告、回填土检验报告等。 5 施工记录 6 质量评定 灌浆记录；桩基施工记录应内容完整、记录真实。 单元工程、分部工程质量评定内容齐全、手续完整 二、地基处理 地基强度或承载地基强度或承载力检验、工程桩7 力检验、工程桩承载力检验方法和数量应符合承载力检验 要求。 桩位偏差、桩顶偏差和试件留置数量应符合要8 标高、试件强度 求。 三、混凝土结构 模板与支架的设模板及其支架应具有足够的承计 载能力、刚度和稳定性 受力钢筋品种、10 级别、规格和数对照施工图检查。 量 9 钢筋的加工、绑加工、绑扎质量是否满足要求，15 扎和连接 连接方式和连接质量 31 / 40

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钢筋构造措施、检查作业面上的受力钢筋间距、受力钢筋位置和16 固定措施，节点部位的箍筋间混凝土保护层厚距，混凝土保护层厚度。 度 检查现场混凝土配合比实际应用情况，计量器具设置应用，预混凝土强度和试18 拌混凝土的坍落度，混凝土试块块留置 取样部位、频率、留置数量、养护环境、标识等。 混凝土的外观质检查混凝土外观质量，抽查混凝19 量和尺寸偏差 土构件尺寸偏差 四、砌体结构 结果统计

符合 项 / 基本符合 项 / 不符合 项 检查组成员签字： 检查日期：

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附表11： 建设工程安全文明施工行为检查表

工程名称 施工单位 工程规模、造价 序号 检查项目 建设单位 监理单位 形象进度 检查情况

1 建设单位行为 将工程发包给不具备相应资质、无安全生产许可证的施工单位的行为，以及建设单位不办理施工许可、质量安全监督等手续的行为（有、无）； 安全生产许可证号： 监理单位资质等级： 级；总监理工程师注册证书号： ；监理工程师配备与申报是否相符（是、否）；总监理工程师驻场情况：（在、不在） 项目经理安全生产考核合格证号： 驻场情况：（在、不在） 专职安全员配备人数： 人；姓名： 安全生产考核合格证号： 驻场情况：（在、不在） 特种作业人员名册（有、无）；无证上岗（有、无）；证件过期（有、无） 设备种类、数量： 检测（有、无）； 设备使用登记（有、无） 责任制建立情况（有、无）; 操作规程建立情况（有、无） 专项施工方案编制、审核、批准情况（有、无、不完善）；对方案实施的验收手续（有、无）；专项施工方案（有、无、不完善）（基坑支护、降水、土方开挖、模板工程、起重吊装及安装拆除、脚手架、拆除爆破、扬尘污染防控、其它）。 教育培训计划（有、无）；教育培训记录（有、无） 按规定进行安全技术交底（有、无、不规范） 检查制度建立情况（有、无）； 检查记录（有、无） 按规定时间要求进行整改（是、否）；及时上报整改回复（是、否） 及时收集安全文明施工管理资料（是、否） 2 监理单位管理人员在岗情况 3 4 5 6 施工单位管理人员在岗情况 特种作业人员持证上岗 机械设备使用登记 安全生产责任制和操作规程 7 施工方案、安全技术措施 8 9 10 11 12 教育培训和安全技术交底 日常检查活动开展 落实整改情况 安全文明施工管理资料 其它 检查意见： 检查组成员签字： 年 月 日

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附表12：

建设工程高支模安全检查表

扣分标准 未按规定编制专项施工方案或结构设计未经设计计算扣15分 专项施工方案未经审核、审批扣15分 超过一定规模的模板支架，专项施工方案未按规定组织专家论证扣15分 专项施工方案未明确混凝土浇筑方式扣10分 立杆基础承载力不符合设计要求扣10分 基础未设排水设施扣8分 立杆底部未设置底座、垫板或垫板规格不符合规范要求每处扣3分 支架高宽比大于规定值时，未按规定要求设置连墙杆扣15分 连墙杆设置不符合规范要求每处扣5分 未按规定设置纵、横向及水平剪刀撑扣15分 纵、横向及水平剪刀撑设置不符合规范要求扣5～10分 施工均布荷载超过规定值扣10分 施工荷载不均匀，集中荷载超过规定值扣10分 支架搭设（拆除）前未进行交底或无交底记录扣10分 支架搭设完毕未办理验收手续扣10分 验收无量化内容扣5分 立杆间距不符合设计要求扣10分 立杆未采用对接连接每处扣5分 立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度大于规定值每处扣2分 未按规定设置纵、横向扫地杆或设置不符合规范要求每处扣5分 纵、横向水平杆间距不符合规范要求每处扣5分 纵、横向水平杆件连接不符合规范要求每处扣5分 混凝土强度未达到规定值，拆除模板支架扣10分 未按规定设置警戒区或未设置专人监护扣8分 杆件弯曲、变形、锈蚀超标扣10分 构配件材质不符合规范要求扣10分 钢管壁厚不符合要求扣10分 应得扣减实得分数 分数 分数 序号 检查项目 1 施工 方案 15 2 保 证 项 3 目 立杆 基础 10 支架 稳定 施工 荷载 交底与 验 收 小 计 立杆 设置 15 4 5 10 10 60 6 10 7 8 一 般 项 目 水平杆 设 置 支架 拆除 支架 材质 小 计 10 10 9 10 40 100 检查项目合计 注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分确定为高支模安全检查不合格。 检查组成员签字： 检查日期：

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附表13：

序号 建设工程深基坑安全检查表

扣 分 标 准 深基坑施工未编制支护方案扣20分 开挖深度3m及以上未编制专项方案扣20分 开挖深度5m及以上专项方案未经过专家论证扣20分 专项支护、土方开挖方案未经审批扣15分 施工方案针对性差不能指导施工扣12～15分 深度超过2m的基坑施工未采取临边防护措施扣10分 临边及其它防护不符合要求扣5分 应得扣减实得分数 分数 分数 20 检查项目 1 施工 方案 临边 防护 2 10 3 保 证 项 目 坑槽开挖设置安全边坡不符合安全要求扣10分 特殊支护的作法不符合设计方案扣5～8分 基坑支 支护设施已产生局部变形又未采取措施调整扣6分 护及支 砼支护结构未达到设计强度提前开挖、超挖扣10分 撑拆除 支撑拆除没有拆除方案扣10分 未按拆除方案施工扣5～8分 施工队伍无拆除支撑专业资质扣10分 高水位地区深基坑内未设置有效降水措施扣10分 深基坑边界周围地面未设置排水沟扣10分 基 坑 基坑施工未设置有效排水措施扣10分 降排水 深基础施工采用坑外降水，未采取防止临近建筑和管线沉降措施扣10分 积土、料具堆放距槽边距离小于设计规定扣10分 坑边 机械设备施工与槽边距离不符合要求且未采取措施荷载 扣10分 小计 上下 通道 土方 开挖 人员上下未设置专用通道扣10分 设置的通道不符合要求扣6分 施工机械进场未经验收扣5分 挖土机作业时，有人员进入挖土机作业半径内扣6分 挖土机作业位置不牢、不安全扣10分 司机无证作业扣10分 未按规定程序挖土或超挖扣10分 10 10 4 10 60 10 10 10 10 40 100 5 6 7 8 一 般 项 基坑支 未按规定进行基坑工程监测扣10分 护变形 未按规定对毗邻建筑物和重要管线和道路进行沉降目 监 测 观测扣10分 作业 环境 小计 基坑内作业人员缺少安全作业面扣10分 垂直作业上下未采取隔离防护措施扣10分 光线不足，未设置足够照明扣5分 9 检查项目合计 全检查不合格。 注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分确定为深基坑安 检查组成员签字： 检查日期：

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附表14： 建设工程安全防护与脚手架检查表

序号 检查项目 扣 分 标 准 作业人员不戴安全帽每人扣2分 作业人员未按规定系挂安全带每人扣3分 1 “三宝”使用 安全帽、安全带、安全网不符合标准要求扣10分 在建工程外侧未采用密目式安全网封闭或网间不严扣5分 10 应得分数 扣减分数 实得分数 临边防护不严或不符合规范要求每处扣5分 防护设施未形成定型化、工具化扣5分 2 洞口防护与 临边防护 在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口，未采取防护措施 电梯井内每隔两层（不大于10m）未按设置安全平网每处扣5分 防护棚搭设不符合要求每处扣6分 物料平台的材质不符合要求扣10分 物料平台未编制专项施工方案或未经设计计算扣10分 3 物料平台 物料平台搭设不符合专项方案要求扣10分 物料平台支撑架未与工程结构连接或连接不符合要求扣8分 未在明显处设置限定荷载标牌扣6分 1、 脚手架分包施工单位未取得安全生产许可证；整体提升脚手架未经检测合格使用的或未进行使用登记；钢管、扣件等未按规定进行检测的；每项扣10分 2、 脚手架钢管未油漆或锈蚀严重的扣5-10分； 3、 架体未按方案搭设的扣2-10分； 4、 落地式脚手架基础不符合要求、无排水措施的扣3分； 脚 手 2 架 、 5、 悬挑梁规格、安装不符合设计要求的每处扣3分，悬挑部位未采取封闭措施的扣5分； 6、 连墙件设置和构造不符合要求的扣2-10分； 7、 脚手板不满铺，施工层防护栏杆和挡脚板不符合要求扣2-10分； 8、 脚手架与建筑物间未按规定进行防护的扣4-10分； 9、 混凝土输送泵管、卸料平台、模板支撑、物料提升机附墙件等与脚手架连接的每处扣5分； 10、 模板工程2M以上高处作业无可靠立足点的扣5分； 11、 模板上施工荷载超过规定或堆放不均匀的扣3-10分； 12、 脚手架无验收手续的扣5-10分。 检查项目合计 100 50 20 20 注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分确定为安全防护与脚手架安全检查不合格。 检查组成员签字： 检查日期：

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附表15： 建设工程起重机械与临时用电安全检查表

项目名称： 项目经理： 序号 分项 内容 扣分标准 标准分 扣减 分数 实得 分数 1、 起重设备装、拆单位无相应资质的；起重设备未编制装、拆专项方案或未经审批的；起重设备未在规定时间内安装告知未经检测合格使用，或未办理使用登记的；每项扣10分； 2、 塔机使用非原制造厂制造的标准节、附墙装置，未经制造单位确认的扣10分； 3、 塔机、施工电梯顶升、附墙无验收记录的，每次扣3分； 起 1 重 机 械 4、 多塔作业无防碰撞措施的扣10分，塔机基础积水或被杂物埋设的扣5分； 5、 物料提升机、施工电梯安全装置不全的每项扣10分，物料提升机、施工电梯进出料口无防护门的每处扣3分； 6、 物料提升机、施工电梯附墙装置不符合要求的扣10分； 7、 施工升降机未安装起重量器或不灵敏扣10分 8、施工升降机未安装渐进式防坠安全器或不灵敏扣10分 9、施工升降机防坠安全器超过有效标定期限扣10分 10、未安装极限开关或极限开关不灵敏扣10分 11、设备维修保养状况较差或无维修保养记录的扣5分； 1、未采用TN-S或TN-C-S接零保护系统的，接零保护和接地保护混用的；未达到三级配电二级保护的；在建工程和施工机械与外电线路之间的安全距离达不到要求，且无有效防护措施的；每项扣10分； 2、未按规范编制临时用电施工组织设计或安全用电和电气防火措临 时 2 施 工 用 电 施的扣10分；编制、审批不符合要求的扣5分； 3、总配电房和各类电箱设置不符合要求每处扣5分；未按规定设置应急照明的扣2分，各类电箱设置不符合要求的每处扣3分，动力照明混用的每处2分； 4、用电设备无专用开关箱的每处扣3分，各类电箱中漏电开关等低压电器选用安装不当，每处扣2分，用电设备未接零保护每台扣3分；重复、防雷等接地装置不符合要求的每处扣2分； 5、危险场合未按规定使用安全电压的每处扣5分，安全电压等级选用不当的每处扣2分； 6、电线、电缆敷设不规范的每处扣5分，私拉乱接每处扣3分； 7、未建立临时用电台账的或定期检查和复查手续不全的扣5分 合计 100 50 50 注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分确定为起重机械与临时用电安全检查不合格。 检查组成员签字： 检查日期：

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附表16： 盾构法/矿山法隧道施工安全检查表

类别 序检查项目 号 检查内容与评分标准 履行盾构吊装/始发/掘进/到达施工专项方案的编审批程序。 1 施工方案 专项方案有专家论证； 按专家论证意见进行修改、回复。 现场制定针对性的应急预案。 建设单位组织对盾构始发、到达关键节点施工前进行条件验收。 2 符合 基本不符符合 合 盾构法隧道施工安全检查 6 5 4 3 节点验收 验收结论为整改后通过验收的，相关单位对验收意见进行整改并经验收组长检查确认。 验收结论为不通过验收的，现场整改后重新组织验收。 施工中无掘进参数异常、姿态异常、地面沉降超限等异常情况。 盾构掘进 出现异常及时采取有效控制措施。 施工 对掘进参数、注浆量、出土量等详细记录，同步注浆及时。 对盾构机进行维修保养，有维修和保养记录。 对盾构操作及掘进施工人员进行安全技术交底和培训。 车辆停驶时有防溜车措施。 隧道施工 车辆连接可靠且有保险链、车辆无制动功能障碍、轨道端头运输 有车挡；灭火器、安全警示装置配置齐全。 车辆有日常检修保养记录，保养记录内容齐全。 管片堆放场地坚实平整且有排水措施，通道顺畅。 管片堆放 管片堆放层数、纵横间距符合要求。 与拼装 管片吊运、拼装过程中有防滑脱装置。 定期对吊装螺栓、拼装设备连接部位进行检查。 作业环境定期对盾构机范围内气体进行检测。 及安保措隧道内设置警示、通信、排水、消防、照明等设施，通道顺施 畅。 按设计编制施工监测方案、履行编审批程序。 隧道配备通风设备且定期维护，无破损、漏风。 7 施工监测 监测点设置或监测频率符合监测方案。 监测数据达到预警或报警值时按规定程序进行处理。 38 / 40

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序检查项目 号 有专项施工方案 对重大风险源（爆破作业、涌水涌泥、有毒气体地层，穿越建（构）筑物或既有地铁线等）制定专项方案； 1 施工方案 方案具有操作性 方案按规定程序经过审批 隧道专项施工方案、爆破专项方案经专家评审，并按专家意见修改完善 横通道、竖井或正洞连接处开挖有专项施工方案或安全专项措施 洞口工程 上下井建立登记管理制度；有登记记录 防、排水系统完善 施工方案明确安全技术措施 3 初期支护 型钢、钢格栅、混凝土、锚杆等支护材料符合设计要求 钢架间距按设计要求进行 作业现场遵守用火管理规定 现场按规定配备消防器材 防水工程 热焊机等操作人员经培训上岗 热风机等操作人员经培训上岗 作业架 防护 作业架设工作平台及围栏防护 作业架脚手板满铺 设置登高扶梯 基本不符符合 合 类别 检查内容与评分标准 符合 矿山法隧道施工安全检查 7 6 5 4 2 洞内道路两侧有排水沟 洞内道路无积水、泥泞情况 隧道运输 洞内车辆照明、信号系统完善 洞内车辆有限速规定或专人指挥 隧道道路周边物体无侵界 按设计编制隧道施工监测方案，方案按规定审批 按监测方案对拱顶下沉、隧道收敛等监测项目进行监测 施工监测 按规定对受施工影响范围内建（构）筑物、既有地铁线路、重要管线和道路等进行沉降观测 隧道拱顶下沉、隧道收敛监测保护对象变形及其他重要监测数据等达到预警或报警值时按规定程序及时、有效处理 有通风防尘专项方案 按要求设置通风系统 按规定进行氧气及瓦斯、沼气、粉尘检测 8 作业环境 凿岩、放炮、喷射混凝土等产尘作业，采取喷雾洒水净化等防尘措施 光线不足时设置足够照明 工人按要求使用防尘口罩，防噪声护具 检查组成员签字： 检查日期：

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附表17：

建设工程文明施工(扬尘管控)检查表

序号 1 检查 项目 专项方案 检 查 内 容 施工单位应当编制施工扬尘防控专项方案，经总监审核、项目经理批准；指定专人负责施工现场扬尘污染防治工作。 施工现场主要出入口应设置整齐明显的“五牌一图”（工程概况牌，建设、施工、监理等单位管理人员名单及监督电话，消防保卫牌，安全生产牌，文明施工牌和施工现场总平面图）。 施工现场应设置连续的围挡，不得留有缺口；围挡底部应封闭，防止泥浆外漏；重要地区和主要路段范围内的围挡高度不低于2.5m，一般路段围挡高度不低于1.8m，最高不超过3.5m。 施工现场的每个大门内侧均应设置车辆冲洗台，长度不小于8m，宽度不小于6m，四周设置排水沟，上盖钢篦，设置两级沉淀池，排水沟与沉淀池相连，沉淀池大小应满足冲洗要求；配备高压冲洗设备，土方开挖量在二万立方米以上的)应设置自动冲洗台；应配备保洁员负责车辆、进出道路的冲洗、清扫和保洁工作；运输车出场前应冲洗干净确保车轮、车身不带泥；应建立车辆冲洗台帐；不具备设置冲洗台条件的，在工地出入口采取铺设麻袋、安排保洁人员及时清理等措施。 施工现场应专门设置集中堆放建筑垃圾、渣土的场地；不能按时完成清运的，应覆盖；现场裸露的地面，应采取固化、覆盖或绿化等措施。 施工现场出入口、操作场地、材料堆场、生活区、场内道路等应采用混凝土硬化，混凝土的强度、厚度、宽度应满足安全通行卫生保洁的需要；场内应设置排水系统，禁止泥浆、污水等直接排入河道或下水道内。 凡作业面高度大于2m的，应搭设脚手架，脚手架外侧使用密目式安全网防护，防护应封闭、严密、牢固；脚手架应保持高出操作面1.5m。悬挑式脚手架、整体提升式升降脚手架的最底层应选用不漏尘的板材铺设封闭。 建筑材料、构配件、施工设备等应按施工现场平面布置图确定的位置放置，对渣土、水泥等易产生扬尘的建筑材料，应严密遮盖或存放库房内；运输易产生扬尘材料时应按规定实施密闭运输，实现无抛洒滴漏；出场车辆装载不超过后挡板、车轮车身不带泥上路。 当连续晴天5天以上，且风力达到6级以上时，应暂停土方作业，并对场地进行洒水降尘；风力达到5级以上时，不得进行外架拆除、模板拆除、楼层内建筑垃圾清扫等作业。 分值 10 得分 2 牌图 10 3 *围挡 15 4 *冲洗设施 15 5 *土方覆盖 场地、道路硬化 15 6 10 7 封闭施工 10 8 物料堆放及运输 10 9 其他 5 合计得分 注：1、每项不符合检查要求的，其得分为0分，总分80分（不含80分）以上为合格。 2、“*”检查项目为保证项目，不符合检查要求的，达标验收结论为不合格。

检查组成员签字： 检查日期：

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