肝硬化腹水临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1天 □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成入院病历及首次病程记录 □ 拟定检查项目 □ 制订初步治疗方案 □ 对患者进行有关肝硬化腹水的宣教 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书 □ 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 □ 腹腔穿刺术 □ 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） □ 完成穿刺记录 长期医嘱： □ 感染科科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 □ 保肝药 临时医嘱： □ 腹腔穿刺术 □ 腹水常规、 □ 腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时） □ 白蛋白、血浆静滴（必要时） □ 其他检查（酌情） 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 感染科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围 Qd □ 利尿剂 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规＋潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、AFP、HBV、HCV □ 腹水检查 □ 腹部超声、胸正侧位片 、心电图 □ 必要时行：腹水病原学检查，腹部CT □ 其他检查（酌情） □ 入院宣教 □ 健康宣教：疾病相关知识 □ 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 □ 完成护理记录 □ 记录入院时患者体重和腹围 主要 护理 工作 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 □无 □有，原因： 1． 2． 病情 变异 记录 护士签名 医师签名 □无 □有，原因： 1． 2． 时间 住院第3-5天 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量） □ 根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊 □ 根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等） 长期医嘱： □ 感染科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 □ 保肝 □ 抗病毒药物 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 □ 酌情复查：肝、肾功、电解质测定 住院第6-9天 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择： 1．系列性、治疗性腹腔穿刺术 2．转外科治疗 住院第10-14天 □ 上级医师查房，确定患者可以出院 □ 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 □ 通知出院 □ 向患者交待出院注意事项及随诊时间 □ 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 出院医嘱： □ 今日出院 □ 低盐饮食 □ 出院带药 □ 嘱定期监测肝肾功能及血电解质 □ 门诊随诊 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 感染科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 □ 保肝 □ 抗病毒药物 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 □无 □有，原因： 1． 2．

□ 基本生活和心理护理 主要 □ 监督患者进行出入量及体重测护理 量 工作 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 病情□无 □有，原因： 变异1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名

□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导 □无 □有，原因： 1． 2．