疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单

（一联 交病人）

病人姓名：

门诊或住院号： 性别： 年龄： （周岁） 住址： 县（区） 乡（路） 村（居委会） 病人户主姓名： 联系电话： 病人工作单位： （农户则无须填写） 转诊原因：1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）

请病人到： （县结防机构）进行专业诊断和治疗 地址： 联系电话： 转诊日期： 年 月 日 转诊医生：

疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单

（二联 交当地结防机构）

病人姓名：

门诊或住院号： 性别： 年龄： （周岁） 住址： 县（区） 乡（路） 村（居委会）

病人户主姓名： 联系电话： 病人工作单位： （农户则无须填写） 转诊原因：1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）

转诊日期： 年 月 日 转诊医生：

疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单

（三联 交本院保健科）

病人姓名：

门诊或住院号： 性别： 年龄： （周岁） 住址： 县（区） 乡（路） 村（居委会） 病人户主姓名： 联系电话： 病人工作单位： （农户则无须填写） 转诊原因：1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）

转诊日期： 年 月 日 转诊医生：