中华创伤杂志２００４‘｝ ６月第２０卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｔｒａｕｍａ，Ｊｕｎｅ ２００４，ｖ（ １．２０．Ｎ０．６ 专家论坛· 弥漫性脑损伤的研究与治疗 惠国桢 吴思荣 脑损伤可分为局限性脑损伤和弥漫性脑损伤 （ｄｉｆｆｕｓｅ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ，ＤＢＩ）两大类。后者主要包括 弥漫性轴索损伤（ｄｉｆｆｕｓｅ ａｘｏｎａｌ ｉｎｊｕｒｙ，ＤＡＩ）、弥漫 性脑肿胀（ｄｉｆｆｕｓｅ ｂｒａｉｎ ｓｗｅｌｌｉｎｇ，ＤＢＳ）、弥漫性微血 管损伤和缺氧性脑损害等四种类型＿】 。但各型之 间可相互交叉或相互并存，临床和病理上均很难严 分 ２０世纪６０年代初病理学家Ｓｔｒｉｃｈ对２０例闭合 性颅脑损伤延迟死亡的患者进行尸检发现，大脑皮 质广泛变薄，脑室扩大，胼胝体及脑干等脑深部白质 纤维广泛的轴索退行性变。神经纤维嗜银染色发 现，在大脑灰白质交界区、胼胝体、内囊、脑干等区域 有大量的球状嗜银染色，Ｃａｊａｌ谓之“回缩球”，提出 脑白质纤维的剪应力损伤概念。此后陆续有相关的 病理报告，ｌ９８２年Ａｄａｍｓ将之正式命名为ＤＡＩ，作 为脑原发性损伤的一种病理类型列入教科书。 ＤＡＩ是ＤＢＩ的主要类型，占重型颅脑损伤的 ２８％～４２％。它是指由头部外伤导致胼胝体体部和 压部、脑干上端背外侧、大脑半球灰白质交界区和皮 层下白质、内囊、基底节区等轴索密集区的弥漫性损 伤 其损伤机制除头部加／减速运动产生的三维旋 转应力、压应力外，坚硬的大脑镰和小脑幕结构、颅 骨解剖几何结构、脑组织体积在ＤＡＩ发生机制上也 起重要的作用 。生物力学研究表明，脑内质点应 力差值导致脑组织剪应变损伤，特别是纤细的神经 轴索损伤，而颅骨不规则的几何形状、小脑幕结构是 导致旋转暴力向脑内传递广泛而不均一的主要原 因 。ＤＡＩ的本质是轴索的损伤，实际上，轴索作为 神经元的重要组成部分，任何形式的脑损伤都可造 成不同程度的轴索损伤。目前许多学者认为，ＤＡＩ 包含了脑震荡和原发性脑干损伤，前者属于轻微型 ＤＡＩ，后者属于重型ＤＡＩ，且ＤＡＩ常常与脑皮质挫裂 伤并发。 ＤＡＩ有两种形式，损伤后即刻断离或损伤后几 分钟内断离的轴索损伤为原发性轴索断离（ｐｒｉｍａｒｙ 作者单位：２１５００６ 苏州大学附属第一医院神经外科 ａｘｏｔｏｍｙ），损伤后轴索保持连续的为非断离性轴索 损伤（ｎｏｎｄｉｓｔｕｐｔｉｖｅ ａｘｏｎａｌ ｉｎｊｕｒｙ，ＮＤＡＩ）。大量的临 床病理资料显示，在ＤＡＩ中，轴索的损伤主要是 ＮＤＡＩ，占损伤轴索的８０％～９０％，尤其是昏迷时间 长而又缺乏神经定位体征的ＤＡＩ患者 。最近研 究表明，ＮＤＡＩ在伤后数小时至数十天经历了一个 序贯性的轴索继发断离的病理过程，即轴索的第二 次切割（ｓｅｃｏｎｄ ａｘｏｔｏｍｙ） 。ＮＤＡＩ轴索的继发断离 是导致颅脑损伤患者严重神经功能缺失的最主要原 因之一，其病理机制尚不十分清楚 研究表明，轴索 膜损伤、Ｃａ。内流激活胞浆蛋白降解酶（如Ｃａｌｐａｉｎ） 降解轴索细胞骨架蛋白是轴索继发断离的重要环 节，而轴索肿张和轴索球是其主要的病理特征 创 伤引发的缺血缺氧、兴奋性毒性氨基酸和自由基释 放增加、炎性免疫反应、胶质细胞反应性增生等病理 反应均与ＮＤＡＩ的轴索继发断离有关；早期主要与 轴索的细胞骨架降解和轴浆运输中断有关，晚期与 神经损伤后的病理反应网络有关． 由于ＮＤＡ１病理 反应的特殊性，轴索继发断离经历相当长的过程，在 客观上为人为干预提供了治疗时间窗 目前对于脑损伤的诊断多依赖ＣＴ、ＭＲ１等影像 学技术，怛常规ＣＴ、ＭＲＩ并不能直接显示轴索损伤， 仅依据出血性病变的大小、形态、部位及脑肿ｌ张对 ＤＡＩ作出辅助诊断，假阴性率很高、、近年来，一些新 的影像学技术逐步从实验过渡到临床，使其诊断 ＤＡＩ的能力大为提高。。 。磁化传递戎像（ｍａｇｎｅｔｉｚａ— ｔｉｏｎ ｔｒａｎｓｆｅｒ ｉｍａｇｉｎｇ，ＭＴＩ）利用化学交换传递法直 接计算人体组织内自由水氢离子和大分子离子的磁 化交换，产生新的成像，其对创伤后的脑白质异常更 加敏感。磁共振波谱技术（ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｓｐｅｃ— ｔｒｏｓｃｏｐｙ，ＭＲＳ）通过研究脑组织代谢、生化改变及 化学物定量分析的方法，可反映ＤＡＩ的早期病理改 变。弥散加权成像（ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ—ｗｅｉｇｈｔｅｄ ｉｍａｇｉｎｇ， ＤＷＩ）和弥散张力成像（ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ ｔｅｎｓｏｒ ｉｍａｇｉｎｇ， ＤＴＩ）从细胞水平研究水分子弥散运动状态，能较敏 感地显示ＤＡＩ损伤区域的大小、方向和白质纤维束 的结构 剑 ＤＢＳ是指脑组织广泛肿大或膨胀。颅脑损伤 后，急性ＤＢＳ多数在伤后４～１４ ｈ发生，最早可发生 在２０～３０ ｒａｉｎ，临床上较为常见，可单独存在或－９各 种类型颅脑损伤同时并存，是影响脑外伤预后的重 要因素之一。ＤＢＳ的发病机制一直存有争议，目前 较一致的观点是外伤后急性脑血管扩张、广泛弥散 性脑水肿或二者的结合。外伤后，脑血管扩张和脑 水肿的发生发展－９伤后头部运动方向、致伤力大小、 脑损伤不同类型、伤后不同时期以及脑组织受损程 度等有关。颅脑损伤时除通过交感、副交感神经，中 枢单胺能神经和三叉神经肽能纤维等神经反射机制 影响脑循环外，脑干和下丘脑的一些结构在维持脑 血管自动调节功能方面起重要作用 。研究表明， 联合毁损家兔双侧下丘脑背内侧核、中脑网状结构 和延髓网状结构后，血压、颅内压和脑血流量迅速同 时增加，达峰值后缓慢下降，１ ｈ后颅内压再度上升 而脑血流量下降并低于毁损前水平，３ ｈ颅内压出 现一更大峰值而脑血流量明显低于毁损前水平，提 示下丘脑和脑干广泛联合毁损后超早期迅速而明显 的脑血流量增加和颅内压增高是由于脑血管紧张性 调节中枢受损、脑血管急性扩张和脑充血的结果，此 时脑水肿尚未形成。随后，由于脑血管自身调节的 破坏以及脑代谢失代偿，颅内压再度上升，脑灌注压 下降，静脉回流受阻，血脑屏障开放和微循环障碍 等，脑含水量增加和脑水肿形成。含水量增加后肿 大的脑组织压迫血管，脑血管在有限颅腔内扩 张，从而脑血流量减少；脑血流量减少和脑缺血反过 来加重脑水肿形成，脑组织进一步肿大，构成恶性循 环 。这种进行性和不可逆性颅内压增高，脑血流 量超早期增加和早期减少以及脑水肿的早期形成， 可能是致命性头部外伤患者产生严重急性ＤＢＳ的 重要原因 由此可见，ＤＢＳ的脑充血－９脑水肿不是 单独存在而是相继发生或最后同时存在的。脑外伤 严重程度和脑血管扩张程度－９持续时间长短决定了 脑水肿的轻重－９发展速度，严重而持续脑血管扩张 并有脑血流量自身调节机能严重丧失者，可发生早 期致命性脑水肿。此外，脑血流量－９血容量之间可 能存在一种负相关，最大限度的脑血管扩张可能正 是脑组织缺血、缺氧和血管活性代谢产物聚集的一 种反应。总之，ＤＢＳ是一复杂的病理生理过程，尚不 能肯定ＤＢＳ究竟是脑缺血的原因还是结果，但不管 怎样，一旦发生，脑缺血、脑血管扩张充血、脑水肿和 脑肿胀之间将相互作用并彼此加重，最终导致快速 而持续的自身分解和脑死亡。 ０４生 第２ｏ卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｆｒａｕｎｌａ，Ｊｕ ２００４．、ｌ１１．２０．Ｎｏ．６ ＤＢＳ的诊断主要依靠ＣＴ扫描，不少学者已明 确提出其诊断标准。主要特点是脑室、脑池变窄或 消失以及ｃＴ值的变化。其中第三脑室和基底池形 态－９颅内压密切相关，而第三脑室形态改变叉较基 底池更为敏感。 由于对ＤＢＩ的病理生理学研究尚无突破性进 展，其治疗仍采用传统的减轻脑水肿、降低颅内压、 防止继发性脑损害和积极防治并发症等综舍处理措 施。由于ＤＢＩ往往缺少颅内血肿、严重脑挫裂伤等 需要外科手术处理的病变，多数ＤＡＩ患者颅内压增 高不明显，而手术对缓解ＤＢＳ所致颅内压增高叉无 效，甚至有害，因此，目前ＤＢＩ的治疗研究侧重于非 手术治疗措施方面的研究 在既往的脑损伤研究 中，当人们认识到脑损伤后继发损害的某一机制时， 都试图采取某种方式干预这一生化级联过程以降低 死亡率及致残率。如兴奋性氨基酸拮抗剂、自由基 清除剂、抗炎症反应药物、ｃａ。 拮抗剂等，尽管有多 个临床Ⅱ期试验显示具有良好效果，但在临床Ⅲ期 试验中均无明显的临床意义～。颅脑损伤后的病 理变化是一个多因素、多环节的极为复杂的病理网 络，而不是一个单纯的线性过程，采用某一种药物仅 能阻断其某一个局部线性过程，不能阻断整个病理 网络，因而疗效不尽如人意。近年来国内外学者对 亚低温（２８～３５ ｏＣ）在脑损伤中的作用进行了深入 研究，证实其具有显著的脑保护作用，并能抑制某些 损伤因子的生成－９释放，有利于防治继发性脑损害． 阻断脑损伤后的恶性循环。实验证明，亚低温可稳 定轴膜结构，改善轴索损伤早期细胞骨架的病理反 应，使微管和神经丝数量及排列维持正常，明显减少 轴索肿胀和轴索球的数目 临床上，亚低温治疗 ＤＢＩ应注意掌握其适应证和治疗时间窗ｌ】 。大多 数学者认为，伤后应尽早开始降温，超过２４ ｈ则疗 效差；颅内压增高的患者应在颅内压降至正常水平 后再维持亚低温状态２４ ｈ，但颅内压超过３０ ｍｍ Ｈｇ 者疗效差，颅内压超过６０ ｍｍ Ｈｇ者几乎无效；对于 颅内压正常的患者，亚低温持续２４ ｈ即可，但复温 应缓慢而平稳。 参考文献 １ Ｇｒａｈａｍ ＤＩ，Ｍｃｌｎｔｏｓｈ ＴＫＭａｘｗｅｌｌ Ｗ１ ，ｅｔ ａ１． Ｒｅ（·ｅｎｔ ａｌｈａｎｒＰｓ ｉｎ ｎｅｕｒｏｔｒａｕｍａ．Ｊ Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌ Ｅｘｐ Ｎｅｕｒｏｌ，２０００．５９：６４ １—６５ １． ２陈 ，高 达，惠同桢，等．头颅半约束 撞ｉ｛ 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疗优点：（１）手术简单，手术时间仅需 高处｛ 落伤２例，蹋方土砖块砸ｆ，ｊ ２例． 缝线垫以橡皮圈住会阴部由助手打结。 ３０ ｒａｉｎ左右，重症患者可以耐受。（２）患 有２例合片内脏损ｆ）ｊ（１例脾破裂，１例 牵引完毕，行榜胱造口，造口管与垫在膀 者术中处于平卧位，不加重骨折、移位及 小肠系膜撕裂 血），片伴ｆ｝｛ｍ性休范；２ 胱颈口的硅胶管以丝线连接（硅胶管可 出血。（３）断裂的尿道两端在持续稳定 例骨盆多处骨折 入院后均仃抗休兜及 随造口管取出体外），视情况放置引流 的牵引下对合紧密，且对合口无缝线，有 急诊处理，叫确诊断 急诊手术。 管，缝合切口。１－述手术约需３０ ｎｌｉｎ。 助于降低狭窄率。（４）会师尿道不会成 １．２ ｆ术方法：骨２ｉｊ＇骨折后 道损伤应 １．３术后处理：术后１０ ｄ从会阴部剪 角，因牵引线从膀胱颈口周围水平穿向 患暂一般情况允许Ｆ施 手术 本组 断、拔出牵引线，１２ ｄ拔除膀胱造口管 会阴部，打结牵引后尿道已基本复位。 ２例危分别行脾切除术、肠系膜血管结 （Ｈ时带出与丝线连接的垫于膀胱颈的 （５）不探查耻骨后间隙，不易产生医源 扎术 再 时施行尿道手术。平卧他下 硅胶管）。待造口愈合后，即可拔除导 性勃起神经损伤。（６）在无血的膀胱内 腹部 巾切＂直达崂胱，以示指经膀胱 尿管，恢复正常排尿。 操作，视野清晰。（７）恢复快，能在３周 颈扩张直达前列腺尿道断裂处，经尿道 １．４结果：拔管后均排尿正常。术后均 内康复，费用节省。缺点：牵引线穿向膀 外［Ｊ插入｝’２０～２２导尿管 获得随访，时间１～３年。１例手术后２ 胱颈、前列腺、尿道生殖膈时，有潜在损 （带铁芯），住膀胱内的示指引导卜将导 剧出现排尿困难，尿线变细，Ｆ ２０～２４导 伤尿道内、外括约肌可能，但与其他术式 尿管尿扩１次后通畅，其余均无尿道狭 相比损伤并不严重。 窄现象；ｌ例术后出现勃起功能障碍，术 嚣 似：３１ ３３００ 浙江省安古县人民 后２个月性功能恢复。全部病例无尿失 （收稿日期：２００３—０９—２６） 医院泌球外科 （本文编辑：何跃）
