医技科室质量控制

检查部门：门诊部

1、建立质控持续改进登记薄，每月自查 质量， 有自查结果、 改进措施、 改进效果、 检查资料保管完好，各种登记齐全，工作 人员佩带胸牌上岗。

无建立质控持续改进登记薄，扣 5 分；科内无自查资料扣 5 分；无改

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进措施及改进效果扣 2 分，科内自 查资料保管不全扣 3 分；发现工作 人员未佩戴胸卡扣 5 分。

2、病人的治疗有详细登记

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无高压氧治疗记录扣 10 分，记录不 完善扣 5 分

无操作规程扣 5 分，无按全操作规 程操作扣 3 分

查个人业务学习笔记，无讲稿扣 3

3、有高压氧舱操作规程，并按规程操作。

8

4、有相关制度、职责、流程、质量安全 指标及法律法规等培训学习计划， 每月有 学习内容的讲稿和学习记录， 不断提高业 务水平和安全管理水平。 5、每月抽查科室人员对相关制度、职责、 流程及法律法规的知晓落实情况。 6、设备日常维护保养有记录，有高压氧 操作规程， 7、有舱内“紧急意外情况”应急预案， 定期演练(周期<6个月)并有监管记录。

6

分，无个人学习笔记扣 2 分，个人 笔记不认真扣 1 分。

8

随机抽查、考核工作人员，一项不 知晓扣 5 分；考核不及格扣 3 分。 无操作规程扣 5 分；无日常维护保 养记录扣 5 分；浮现高压氧舱及附 属设备带病工作扣 5 分。

无舱内 “紧急意外情况”应急预案， 扣 5 分；无演练扣 3 分，有演练无 记录扣 2 分。

满意度每降低 5%扣 5 分 高压氧舱内的氧浓度未控制在 23% 以下，扣 5 分。 无进舱前的“进舱须知”等知识宣 传，扣 5 分；对高压氧治疗患者未 签署高压氧治疗允许书扣 5 分。

高压氧舱设备及附属设备不能 带病工作。

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10

8、临床科室医务人员满意度≥90% 9、高压氧舱内的氧浓度控制在 23%以下。

5

5

10、进舱前，有对进舱人员进行“进舱须 知”的知识宣传和签署高压氧治疗允许 书。

科室签名： 检查时间：

检查部门：门诊部

1、建立质控持续改进记录本，每月自查 质量， 有自查结果、 改进措施、 改进效果、 检查资料保管完好，各种登记齐全，工作 人员持证及佩带胸牌上岗。

无建立质控持续改进登记薄，扣 5 分；科内无自查资料扣 5 分；无改 进措施及改进效果扣 2 分，科内自 查资料保管不全扣 3 分；发现工作 人员未佩戴胸卡扣 5 分。

查个人业务学习笔记，无讲稿扣 3

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2、有相关制度、职责、流程、质量安全 指标及法律法规等培训学习计划， 每月有 学习内容的讲稿和学习记录， 有对新员工 进行放射防护器材及个人防护用品使用 方法的培训， 不断提高业务水平和安全管 理水平。 3、每月抽查科室人员对相关制度、职责、 流程及法律法规的知晓落实情况。 4、出具诊断报告时限符合要求。急诊报 告时间＜30 分；平诊 2 小时内出具报告。

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分，无个人学习笔记扣 2 分，个人 笔记不认真扣 1 分。对新员工无进 行放射防护器材及个人防护用品使 用方法的培训记录扣 2 分

8

随机抽查、考核工作人员，一项不 知晓扣 5 分；考核不及格扣 3 分。 查阅报告单，发现普通报告延时 1 例扣 1 分，急诊报告延时 1 例扣 2 分。

描述不规范，有错字、错句或者语句 不通顺扣 5 分，导致不良后果者扣 10 分；无精确的报告时间扣 5 分； 无报告医师和审核医师双签字，扣 5 分。报告单书写合格率每降低 1 个 百分点，扣 2 分

设备无专人管理扣 1 分；无操作规 程扣 5 分；无日常维护保养记录扣 5 分。

一人不知晓扣 5 分。

4

5、诊断报告质量：诊断报告描述规范， 语句正确通顺， 包含片内所有阳性与必要 的阴性信息，有精确的报告时间，按流程 经过审核，有报告医师审核医师双签字。 报告单书写合格率＞ 95％

6、设备有专人管理，日常维护保养有记 录，有设备操作规程。设备运行完好率≥ 95％

7、科室有紧急意外抢救预案和必要的紧 急意外抢救用的药品器材，且人人知晓。 8、紧急意外抢救用品，有专人管理，定 点放臵，定品种、定数量并有抢救用品清 单， 无过期， 无破损， 处于应急备用状态。 8、放射防护到位：有环境防护、工作人 员与受检者防护。 建立放射防护用品使用 登记本，记录项目齐全。有完整的放射防 护器材与个人防护用品， 对受检部位的临 近器官或者组织进行屏蔽防护， 工作人员工 作时间佩带剂量计。

9、建立“危（wei）险值”报告登记本，浮现检 查“危（wei）险值”时，按“危（wei）险值”报告制度

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无紧急意外抢救用品扣 5 分，未设 专人管理扣 1 分；无抢救用品清单 扣 1 分；有过期或者破损扣 3 分。 无放射防护器材与个人防护用品扣 5 分，对受检部位的临近器官或者组织 未进行屏蔽防护扣 5 分；未建立放 射防护用品使用登记本扣 5 分，记 录项目不齐全扣 2 分。工作人员工 作时间未佩带剂量计扣 5 分。

未建立“危（wei）险值”报告登记本扣 5 分；浮现检查“危（wei）险值”时，未按

与流程向临床科室报告并登记， 登记项目 “危（wei）险值”报告制度与流程向临床 齐全。 科室报告扣 5 分；未登记或者登记项

目不齐全扣 2 分。

9、每季度召开一次有临床医师参加的疑 每季度未开展有临床医师参加的疑

难病例或者重点病例分析与读片会， 参加人 难病例或者重点病例分析与读片会扣 员覆盖科室 80％人员。 5 分，参加人员达不到科室 80％人

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员扣 2 分。

10 、 医学影像诊断 与手术后 符合率≥ 医学影像诊断与手术后符合率抽查

90％；大型 X 线设备检查阳性率≥50％、 报告 10 份， 结合病案， 每低一个百 CT 检查阳性率≥ 60％； MRI 检查阳性率 分点扣 1 分；阳性率每项每降低 1

2

70％。 个百分点扣 1 分。

11、临床科室医务人员满意度≥90% 满意度每降低 5%扣 1 分

12、成立图象评价小组，每季度开展多形 未成立图象评价小组扣 1 分；无图 式的图象质量评价活动， (要求图象位臵 像质量评价活动及记录扣 1 分；甲 正确、清晰、对照度合乎要求，病变显示 片率小于 95％，扣 1 分，废片率大 清晰，号码、日期位臵按规定摆放整齐无 于等于 1％。 误，没有污点和划痕，均符合要求者为甲 级片； 不管何原因造成的病变显示不清或者 位臵错误， 不能达到诊断要求者为废片)。 甲片率≥95％，废片率小于等于 1％。。质 评小组的评价结果与持续改进措施的记 录记录完整。 并作为对部门服务质量与相 关人员技术能力评价的内容

12、科内成立质量与安全管理小组。有质 科内无成立质量与安全管理小组扣 量与安全管理小组职责、 质量与安全管理 5 分；无质量与安全管理小组职责扣 工作方案、教育培训计划、质量与安全指 1 分、无质量与安全管理工作方案扣 标； 每月进行一次质量与安全管理小组活 1 分、无教育培训计划扣 1 分； 无质 动并有记录； 质量与安全管理小组能运用 量与安全指标扣 1 分；无质量与安 管理工具开展质量与安全管理、 质量与安 全管理小组活动扣 1 分，有活动无 全管理措施及考核标准， 体现持续改进效 记录扣 1 分。 果。

科室签名： 检查时间：

检查部门：医务科

1、建立质控持续改进记录本，每月自 查质量， 有自查结果、 改进措施、 改进 效果、 检查资料保管完好， 各种登记齐 全，工作人员佩带胸牌上岗。

无建立质控持续改进登记薄， 扣 5 分；科内无自查资料扣 5 分；无 改进措施及改进效果扣 2 分，科 内自查资料保管不全扣 3 分；发 现工作人员未佩戴胸卡扣 5 分。 查个人业务学习笔记， 无讲稿扣 3 分，无个人学习笔记扣 2 分，个 人笔记不认真扣 1 分。对新员工 无进行放射防护器材及个人防护 用品使用方法的培训记录扣 2 分

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2、有相关制度、职责、流程、质量安 全指标及法律法规等培训学习计划， 每 月有学习内容的讲稿和学习记录， 有对 新员工进行放射防护器材及个人防护 用品使用方法的培训， 不断提高业务水 平和安全管理水平。 3、每月抽查科室人员对相关制度、职 责、流程及法律法规的知晓落实情况。

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随机抽查、考核工作人员，一项 不知晓扣 5 分；考核不及格扣 3 分。

1、每份病理诊断报告书的医师 签名符合要求。一份不合格扣5 分。

4、出具诊断报告的医师资格： ( 1 )出具病理诊断报告的医师具有临 床执业医生资格并具备初级以上病理 学专业技术职务任职资格， 经过病理诊 断专业知识培训或者专科进修学习 1— 3 年。 4.16.2.2

(2)快速病理诊断医师应当具有中级 以上病理学专业技术任职资格， 并有 5 年以上病理阅片诊断经历。 4.16.2.2 ( 3 )疑难病例，应由上级医师复核， 并签署全名。 4.16.4.1

(4)细胞学筛查工作由具有资质的筛 查人员进行，由病理医师复审签字发 出。 4.16.4.4

(5)细胞病理学和补充、更改或者迟发 的病理诊断报告， 由授权的具有资质的 病理医师签发。 4.16.4.3；4.16.4.4 (6)无病理执业证书和非病理专业技 术任职资格的医师，不得出具病理报 告；未经授权的工作人员不得或者越 级从事各项病理技术； 病理报告单签字 与授权文件符合率 100％。 4.16.2.2； 4.16.2.3；4.16.4.3

5、病理诊断报告书写格式：病理诊断 报告内容的表述和书写应准确和完整， 用中文或者国际通用的规范术语。诊断

1、 抽查报告单， 发现病理诊断报

告的书写内容与格式 1 例不 合格扣 1 分；挨次增加扣分。

报告书写内容与格式如下： (1)病理 号、送检标本科室、患者姓名、性别、 年龄、 标本取材部位、 门诊号／住院号 (2)标本的大体描述、 镜下描述和病 理诊断 (3)原始样品过小或者在采集过 程中挤压严重， 或者取材代表性不够， 影 响正确的诊断， 需在报告中说明。 (4) 其它需要报告或者建议的内容。 (5)报 告医师签名(盖章) (疑难病例，应由 上级医师复核，并签署全名 )，报告时 间 (6)病理诊断报告书的书写内容与 格式合格率≥90% 【B】和 100% 【A】 6、补充、 更改或者迟发的病理诊断报告： ( 1 )不能如期签发病理学诊断报告书 时，需以口头或者书面告知有关临床医师 或者患方， 说明迟发病理学诊断报告书的 原因。 (要有文字记录) (2)每一份补充或者更改的病理诊断报 告均应遵循病理报告补充或者更改制度 与审核批准流程， 经授权的病理医师审 核后发出。 (需在病理档案中有完整记 录) 7、出具诊断报告时限符合要求： ( 1 )常规病理诊断报告应在 5 个工作 日内发出， 细胞病理诊断报告在2个工 作日内发出，疑难和特殊病例除外。 ( 2 ) 术中快速冰冻病理诊断报告在 30 分钟内完成， 必须采用书面形式， 严谨 采用口头或者电话报告方式， 从标本接受 到发出报告时间， 应在病理申请单上注 明。 病理诊断报告在规定时限内发出率≥ 85%【C】≥ 90% 【B】和 9 5 % 【A】； 8、病理诊断报告准确率

( 1 )常规病理诊断报告准确率≥ 95% 【C】≥ 97% 【B】和 99% 【A】； (2)术中快速冰冻病理诊断报告准确 率≥90%【C】和≥ 95% 【B】； ( 3 ) 冰冻切片诊断与常规切片诊断的

2、 原始样品过小或者在采集过

程 中挤压严重， 或者取材代表性不 够， 影响正确的诊断时， 未在 报告中说明扣 1 分。 3、 疑难病例， 无尚级医师复核并

签署全名者扣 1 分。

1、未说明迟发病理学诊断报告书 的原因者扣 2 分。 (看文字记录)

2、发出的补充或者更改的病理诊断 报告未经授权的病理医师审核的 扣 2 分。 (看病理档案记录)

1、抽查报告单，发现无原因超时 限出具的病理诊断报告 1 例扣 1 分；挨次增加扣分 2、术中快速冰冻病理诊断报告不 以书面形式发出，仅按“危（wei）险值” 4 报告制度执行电话报告者，扣 3

分；术中快速冰冻病理诊断报告

发出后，未在病理申请单上注明 从标本接受到发出报告时间者， 扣 3 分。

1、常规病理诊断报告准确率≥ 95%；术中快速冰冻病理诊断报告 准确率≥90%。每降低一个百分点 扣 1 分

符合率＞95％；

( 4 ) 建立术中冰冻质控记录。对病理 报告与术中快速冰冻切片检查及术后 诊断不一致时，有追踪与讨论。

9、病理申请单书写及质量要求： ( 1 )患者姓名、性别、年龄、住院号、 送检科室和日期。 ( 2 )患者临床病史和其它(检验、影 像)检查结果、手术所见及临床诊断。 ( 3 )取材部位、标本件数。 (4)既往曾经做过病理检( 5 )结核、肝炎、 HIV 等传染性标本， 需注明。 4.16.6.2 ( 6 )申请单与相关标本同时送达病理 实验室。 4.16.6.3 ( 6 )原则上不接收口头申请的标本， 特殊情况下， 可先按流程接收和处理标 本，需在限定时间内(如 24 小时)补 充书面病理申请单， 否则， 不应出具书 面病理报告。 4.16.6.3

1、抽查病理申请单，发现1份不 合格扣申请医师 1 分；挨次增加 扣分。

2、无书面病理申请单而出具书面 病理诊断报告者，发现 1 例扣 1 分，挨次增加扣分。

查者，须注明 病理号和病理诊断结果。

10、病理资料保管完好，资料登记齐全； 建立质控持续改进记录本。

( 1 )有每年至少一次的对取材室、切 片室等进行甲醛、二甲苯浓度院外年度 检测报告； 接触有害品的工作人员定期 体检健康档案。 无环境污染事件和职业 伤害事件发生。 4.16.3.1

(2)有上级医师会诊、科内疑难病例 会诊的相应记录和签字。重点是肿瘤手 术 标 本 的冰 冻 与石 蜡 诊 断 质 量。 4.16.4.1★

( 3)说明病理诊断报告的补充、更改 或者迟发原因的档案记录。

(4)标本的送达与接收： 有标本采集、 送达、固定时间记录(时间精确到分钟) 及标本交接记录， 标本自离体到固定的 时间不宜超过半小时； 有标本和申请单 的核对人、 标本的标记、 标本传送人和 病理科标本接收人等相应登记及人员 签字。曾经被拒收的标本再次送检合格， 需在申请单上标注。

( 5 )不能接收的申请单和标本需当日 退回申请医师，不予存放，并记录。 ( 6)有标本检查与取材时的标本观察 文字记录、取材工作记录单及对蜡块、 切片、取材工作记录单三相核对的记

录。

( 7 )有冰箱运行温度记录。 4.16.6.9 (8)有仪器、设备使用、保养、维修 记录。 4.16.6.9

(9)有科室质量与安全控制小组活动 记 录 本 及 每 周 一 次 的 活 动 记 录 。 4.16.6.1

( 10) 院、科自查及检查质量记录及质 量控制资料完整。包括检查及自查问 题、原因分析、整改措施及效果评价等。 ( 11 )病理档案的保存与管理(病理科 建设与管理指南)：

【1】病理切片、蜡块和阳性涂片保存 期限为 15 年；阴性涂片保存期限为 1 年；取材后剩余的标本在标本柜中

2、病理资料保管完好， 资料登记齐全； 建立质控持续改进记录本。

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查登记本和抽查原始资料，无登 记扣 2 分，原始资料不全扣1 分。 抽查报告单， 发现常规报告延时 1 例扣 1 分；挨次增加扣分

检查病理诊断质控记录本，无病 理诊断报告质控记录扣 2 分，记 录不全扣 1 分

检查标本接收记录本， 无记录扣 2 分，记录不全扣 1 分

检查标本取材质控记录本，无记 录扣 2 分，记录不全扣 1 分 抽查病理制片质量，检查石蜡切 片质控记录本，无记录扣 2 分， 记录不全扣 1 分

检查冰冻记录本，无记录扣2 分， 记录不全扣 1 分，检查冰冻质控 记录本，无记录扣 2 分，记录不 全扣 1 分；无追踪与讨论扣 3 分

6

3、病理报告诊断准确，书写规范，建

8 立常规病理诊断报告质控记录， 病理报

告准确率大于 97%。 4、严格

执行标本接收核对制度，建立 标本接8 收记录。 5、标本取材规范，

操作熟练，大体描 述准确、详细，建8

立取材质控记录。 6、严格执行病理制

片操作技术规范， 技术人员操作熟练，

8 常规切片优良 率>85%，建立石蜡切

片质控记录。 7、冰冻切片诊断与常

规切片诊断的符 合率＞95％；术中冰

冻病理自接收到出 具结果时间≤ 30 分

钟，建立术中冰冻 质控记录。对病理

8 报告与术中快速冰冻 切片检查及术后诊

断不一致时， 有追踪 与讨论。

8、严格执行免疫组化及特殊染色操作

规程， 熟练操作过程， 记录免疫组化和

8 特殊染色质控记录。 9、细胞学制片严格按照操作规程进行

操作，样本的制备、固定、染色、外观 均符合要求， 细胞学诊断报告在 2 个工 作日内发出， 疑难和特殊病例除外， 建 立细胞学质控记录。

10 有设备管理与安全防护制度并严格

8

抽查制片质量，检查免疫组化和 特殊染色质控记录本， 无记录扣 2 分，记录不全扣 1 分

抽查细胞学制片质量，检查细胞 学质控记录本，无记录扣 2 分， 记录不全扣 1 分

5

查记录，无操作流程扣 2 分，无

执行， 设备完好率＞ 95％， 有使用、 保 养、维修记录。

11 坚持会诊制度和疑难病例讨论制度， 并有记录。

12 医疗废物分类、采集等管理符合流 程并做好相关记录。

13、临床科室医务人员满意度≥90% 科室签名：

专人维修保养记录扣 1 分

5

缺一项制度扣 2 分，缺一项记录 扣 1 分

检查医疗废物登记本，无记录扣 扣 1 分

满意度每降低 5%扣 1 分

检查时间：

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