填报时间：
姓名入伍时间原所在性别退伍时间出生年月退伍证号现家庭住址籍贯在何时何病住何医院档案记载患病时间病名身份证号本人申请时间家庭人口 乡（镇）意见 章 年 月 日县（市、区）民政局意见 章 年 月 日 市民政局审批意见 章 年 月 日 注：此表一式三份，审批后省、市、县（市、区）各1份存档。
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