浅谈支气管内膜结核的诊断及治疗

3.2.2　左氧氟沙星(levofloxacin,DR-3355,S-OFLX,LVFX):抗结核分支杆菌的活性是OFLX的2倍。LVFX口服吸收迅速,服药后1h血药浓度达3.27μg/ml,达峰时间(1.05±0.17)h。服用LVFX4h后痰中药物浓度平均4.44μg/ml,高于同期平均血液药物浓度1.μg/ml,证明本品在体内吸收后渗透入支气管-肺屏障的浓度极高。而且,该药的副反应发生率只有2.77%。LVFX良好的抗菌活性、优良的药物动力学和较高的安全性以及与其他抗结核药间的协同作用,使LVFX正逐步替代OFLX而成为MDR-TB的主要治疗药物。3.2.3　司氟沙星(sparfloxacin,AT-4140,SPFX)与洛美沙星(lomefloxacin,LMLX):SPFX是现行氟喹诺酮类中抗结核分支杆菌活性较高的品种。SPFX的MIC为0.25μg/ml,MBC0.5μg/ml,较OFLX和CIP强2～4倍,亦优于LVFX。采用SPFX50mg/kg(仅相当于OFLX的1/6)就完全能够控制鼠结核病,临床上为达到最佳治疗结核的效果,宜采用400mg/d。但SPFX对脑脊液的渗透有限,单次口服200mg后脑脊液中的药物浓度分别低于0.1或0.4mg/L。3.3　新大环内酯类:

本类抗结核分支杆菌作用最强的是罗红霉素(roxithromy2cin,RXM,RU-265),与INH或RFP合用时有协同作用。其它还有甲红霉素(克拉霉素,clarithromycin,CAM,A-56268)和阿齐霉素(azithromycin,AZM,CP-62933),主要用于非结核分支杆菌病的治疗。3.4　氨基糖甙类药物:

阿米卡星(amikacin,AMK):卡那霉素由于它的毒性不适合

临床报道

于长期抗结核治疗,已逐渐被AMK所替代。AMK在试管中对结核分支杆菌是一种高效杀菌药,对大多数结核分支杆菌的MIC约为4～8μg/ml。肌注7.5mg/kg(相当于0.375g/50kg),1h后平均血的峰浓度(Cmax)为21μg/ml。美国胸科学会(ATS)介绍的肌注和静脉滴注的剂量均为15mg/kg,并将AMK列入治疗MDR-TB的主要药物中。

尽管AMK的耳毒性低于卡那霉素,推荐峰浓度(静脉注射30min后,肌肉注射60min后)为35～45μg/ml,可据此进行剂量调节。如果患者年龄在60岁或以上时,需慎用,因为AMK对年老患者的肾脏和第八对听神经的毒性较大。

β内酰胺酶抗生素和β内酰胺酶抑制剂3.5　

结核分支杆菌也产生β内酰胺酶,但β内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦在单用时并不能抑制结核分支杆菌的生长,而是通过抑制β内酰胺,使β内酰胺酶类抗生素免遭破坏。当β内酰胺酶抑制剂与不耐酶的广谱半合成青霉素联合使用时,能大大增强这类青霉素的抗结核分支杆菌作用。其中的最佳联用当数氨苄西林或阿莫西林与克拉维酸的等摩尔复合剂。这类代表性的复合剂有阿莫西林-克拉维酸(augmentin),氨苄西林-克拉维酸和替卡西林-克拉维酸(timentin)。值得注意的是,氨苄西林加丙磺舒远远高于氨苄西林与克拉维酸联用时对结核分支杆菌的MIC90。3.6　复合制剂

力排肺疾(Dipasic)动物实验结果显示,力排肺疾较同剂量INH的效果高5倍,亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS,而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐药发生率低。近年来,国内已开始自行生产这类制剂,如结核清、百生肼、力康结核片和力克肺疾等。

力排肺疾的临床应用有两大趋势,一是用于耐药结核病,二是用于轻型儿童结核病。用于耐药结核病的理论依据是:自从短程化疗问世以来,临床上已很少使用PAS,可望结核分支杆菌对PAS有较好的敏感性;再就是二药分子化学结合而产生的增效结果。力排肺疾服用方便,毒副反应少,更适合于儿童。4　免疫治疗

母牛分枝杆菌菌苗、草分枝杆菌菌苗、g-干扰素、a-干扰素、IL-2、IL-12、TGFb抑制剂、胸腺肽、薄芝糖肽、己酮可可碱等。

作者单位:150500　黑龙江省传染病防治院

浅谈支气管内膜结核的诊断及治疗

关茂彬

【中图分类号】R734.1　　　　【文献标识码】B　　　　【文章编号】1672-5085(2008)07-0070-02　　支气管内膜结核临床比较多见,较易与肺内其它疾病相混

淆。本文结合临床多年实践及近年来国内外有关文献,就本病诊治近况做了归纳总结,仅供参考。1　概况

支气管内膜结核是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病,在活动性肺结核中大约占10%～40%。一般认为女

膜;结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层,然后累及粘膜层。在儿童多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管,引起结核性支气管炎。原发性支气管内膜结核极少见。

支气管内膜结核起病缓慢,症状多样、缺乏特异性:咳嗽71%～100%,咯痰41%～95%,发热24%～50%,盗汗50%,呼

性发病是男性的2～3倍,中青年发病更常见,但老年有增加趋势。主支气管、两肺上叶、中叶、舌叶支气管为好发部位。在成人最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜,其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘吸困难19.7%～35%,体重减轻2.6%～30%,咯血19.7%～25%,胸痛15%,喘息10%～15%,声嘶10%,局限性喘鸣音3%,无临床症状者2.6%～24%。2　诊断与鉴别诊断

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2.1　细菌学检查:常规痰抗酸染色镜检阳性率4.3%～68.8%,多数报道在30%以下。痰结核分支杆菌培养阳性率10.7%～100%,儿童胃液结核分支杆菌培养阳性率较高。细菌学检查阳性率不高的原因可能是多方面的,如引流支气管不通畅、含有结

1mg,kg-1,d-1,以后20d维持1mg,kg-1,d-1,并在6周

内逐渐减药并停药。另一种给药方法是在头2周给予泼尼松龙2mg,kg-1,d-1,以后在2～3个月逐渐减药并停用。在炎症早期激素可消退炎症,改善通气。但激素可能无法预防和消除

临床报道

核分支杆菌的坏死物不易排出体外或毛刷不易刷到结核性分泌物、痰含菌量少、病灶为粘膜下浸润、增殖病灶处于相对静止状态、病例选择和检测方法不同等。近年有人提出在纤支镜直视下用直径2mm硅胶管深入病变的亚亚段细支气管吸取分泌物做厚涂片检查,阳性率可达20.8%。2.2　组织、细胞学检查:经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断支气管内膜结核最重要的手段,对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。支气管内膜结核常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄(43%)、充血水肿(20.6%)、糜烂溃疡(18.2%)、疤痕狭窄(18.2%),不同程度的狭窄可达90%以上。但肉眼观察无法做出正确诊断。组织病理学改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿,有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。典型改变仅占36%,艾滋病合并支气管内膜结核者缺乏结核性肉芽肿的特征性改变。支气管内膜结核细胞学特征是坏死较为彻底,坏死物水分少,含脂多,易干燥呈颗粒状。结核结节周围无游离的纤毛柱状细胞,纤毛柱状细胞排列仍有极性,游离缘清晰,柱状结构存在,核呈桑椹样排列。2.3　聚合酶链反应(PCR)及免疫学技术:有关报道不太多,但认为PCR有很好的诊断价值。检测组织标本中结核分支杆菌DNA是一种先进的技术方法,应用前景看好。用巢式聚合酶链反应(NPCR)检测活组织中结核分支杆菌DNA,对于胸片正常,痰菌阴性,组织学未见典型结核改变的支气管内膜结核颇有诊断价值。2.4　影像学检查:支气管内膜结核的X线胸片表现各异,与支气管、肺、胸膜和纵隔结核病变密切相关。肺斑片状浸润影占29%～41%,肺不张28%～49%,肺突变36%,肺内非活动性病灶13%～33%,空洞26%,肺门影增大8%～15.8%,胸液5.3%,毁损肺5.2%,胸片未见异常者3%～40%。支气管内膜结核的CT特征是(1)两肺上叶、中、舌叶是结核好发部位;(2)受累支气管病变广泛,74%为多支受累;(3)有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻;(4)78%有肺结核,有肺门淋巴结肿大;(5)多数支气管引流的肺叶、段近端肺门层面无肿大及局部外突。增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变不张的肺组织中无肺门肿块,更支持本病的诊断。2.5　诊断要点及鉴别:综合近年文献,提出有下列情况应考虑支气管内膜结核的可能:(1)出现原因不明刺激性咳嗽,反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。(2)有下列影像学改变者:①出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿;②一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶;③时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面;④肺内无明显病灶,但痰抗酸染色阳性;⑤多部位支气管损害,管腔狭窄、扭曲、变形。周围无明显软组织块影。(3)纤支镜检查对确诊EBTB有决定性作用。

支气管内膜结核需与支气管肺癌、肺真菌病、肺细菌感染、结节病和卡波肉瘤等病鉴别。3　治疗与预后

3.1　全身治疗:与肺结核治疗相同,绝大部分病例在化疗3个月后痰菌培养阴转,疗程以12～18个月为宜。在以下两个方面使用激素得到认可:(1)对结核分支杆菌呈超敏状态者;(2)儿童纵

支气管纤维性狭窄的形成和发展。3.2　局部治疗:雾化吸入抗结核药物已广泛用于支气管内膜结核辅助治疗,应用价值得到肯定。

经纤支镜局部治疗多有报道。(1)病变支气管药物灌注多为先将分泌物吸尽,生理盐水冲洗吸出后,注入异烟肼0.3g、氧氟沙星0.2g、阿米卡星0.2g,生理盐水5ml(1次/周),3个月痰菌阴转率81%,对照组仅34%。(2)病变支气管粘膜定点注药主要用异烟肼0.2～0.3g,阿米卡星0.2g或链霉素1.0g。多为1次/周,8～16次不等。对充血水肿、增殖结节型病变疗效可达95%左右。(3)其它气管内治疗:包括Nd-YAG激光治疗,高频电刀治疗,冷冻治疗,微波治疗和管腔内安置支撑架及球囊扩张治疗大气道狭窄等。

近年有报道采用体外紫外线血液辐射疗法辅助治疗结核性支气管炎。经治疗后患者痰结核分支杆菌数量明显减少,红细胞沉降率恢复正常。认为该法能加强治疗作用。3.3　手术治疗:支气管内膜结核的手术适应证是:(1)气管狭窄合并严重呼吸困难,有窒息先兆者;(2)气管、支气管疤痕狭窄超过管腔周径2/3者,并合并反复感染,或有毁损肺和支气管扩张者;(3)支气管狭窄合并远端肺结核,有顽固性呼吸道症状,抗结核治疗无效者。

手术时机选择很严格。有学者提出术前胸片肺内无活动性病变,纤支镜检查支气管粘膜无充血水肿等改变是手术必要条件,指征是否过严值得商榷。非急诊手术应在抗结核治疗6个月后进行。

病期和是否及时正确治疗是决定预后的关键。早期炎性浸润、渗出,疗效明显;中晚期出现肉芽肿增殖和纤维疤痕,疗效不佳。支气管内膜结核在发病4～6个月内支气管狭窄发生率可达68%,随着时间延长,发生率还将进一步提高。严重的支气管狭窄和阻塞可引起肺不张、反复感染、呼吸衰竭和窒息,为死亡的主要原因。

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作者单位:150500　黑龙江省传染病院

隔淋巴结核引起的结核性支气管炎,激素治疗组疗效明显优于

对照组。给药方法为头6d,泼尼松龙由5mg,kg-1,d-1减至

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