《特殊药品购用证明》申请表 编号：_________ 供应单位名 称 销售企业 名称 法定代 表人 地址 购进企业 （盖章） 名称 联系电 话 法定代表人（签 字） 地址 联系电 话 经办人（签字） 申请购买 特殊药品 名称 上一次购 买证明的 电 话 身份证 号码 规格 数量/（支片） 实际购买量/ 实际库存量 编号 （支 片） （支/片） 用上 药品名称 号批 于一经次 营购 的买 情药 况品（可增附 规 格 供应单位 供应量（支片） 页） 地级市药品监督管理局意见： （盖章） 审批人： 经办人： 日 月 年 省药品监督管理局审批情况：/ 审批数量（支 购用证明编号： 片）： （盖章） 经办人： 日月 年 注意：．申请表必须如实填写，申请表将作为药品监督管理部门对1 特殊药品检查的依据。．本表一式二份，报省级药品监督管理部门的药品安全监管2 处，在审批后一份退回市级药品监督管理部门留存。、上次购买药品《营业执照》．提交《药品经营企业许可证》3、 、经办人身份证的复印件各一份。
