２０１５年３月第８卷第３期中Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ，Ｍａｒｃ ： ． 璺 －１１・ ・论 著・ 有创呼吸机在急性重度心力衰竭患者中的应用 李蓓蓓，刘同祥 【摘要】 目的探讨急性重度心力衰竭患者应用有创呼吸机治疗的临床意义以及应用价值。方法选择３６ 例临床诊断为重度急性心力衰竭患者，并且经常规药物治疗效果不佳，急行经口鼻插管呼吸机辅助通气，观察患者临 床疗效，治疗前、治疗２４ｈ后、撤机后血气分析及Ｂ型脑钠肽前体测定（ＢＮＰ）。结果所有患者中治疗后２４ｈ，有效２２ 例，无效１４例，有效率６１．１１％。其中患者要求主动出院１Ｏ例，死亡４例。死亡病例中，死于心源性休克３例，死于肺 部感染１例；所有患者经有创呼吸机治疗后缺氧状况均有不同程度改善；所有患者治疗２４ｈ后、撤机后血浆脑钠肽水 平均低于治疗前，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；其中有效患者（２２例）血浆脑钠肽水平降低较无效患者（１４例）更为 明显，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论对于重度急性心力衰竭患者，在常规治疗效果不佳或患者已出现昏迷、 濒临死亡，及时行气管插管有创呼吸支持，可迅速改善低氧血症和ＣＯ 潴留，血浆脑钠肽（ＢＮＰ）明显降低，改善心功 能，提高生存率。 【关键词】有创呼吸机；重度急性心力衰竭；血气分析；ＢＮＰ 【中图分类号】 Ｒ ５６３．８ 【文献标识码】 Ａ【文章编号】 １６７４—３２９６（２０１５）０３Ｓ一００１１—０２ ｄｏｉ：１０．１５８８７／ｊ．ｃｎｋｉ．１３・１３８９／ｒ．２０１５．０８．００６ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ Ｌｉ Ｂｅｉ—ｂｅｉ， ｎｇ—ｘｉａｎｇ．Ｗｅｉｆａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆＷｅｉｆａｎｇ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ ２６１０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ａｎｄ ａｐｐｌｉｅｄ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅ－ ｖｅｒ℃ａｃｕｔｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ３６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ． Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｅｆｆｅｃｔ ｗａｓ ｐｏｏｒ ｔｈｒｏｕｇｈ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｎ ｔｈｅ ｏｒｏｔｒａｃｈｅａｌ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｉｓｔｅｄ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ｔｉｍｅ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ，ｂｌｏｏｄ ｇａｓ ａｎａｌｙｓｉｓ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ２４ｈ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｍａｃｈｉｎｅ ｗｉｔｈｄｒａｗ，ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ＢＮＰ ｉｎ ｐｌａｓｍａ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｒ ２４ｈ，２２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，１４ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｉｎｖａｌｉｄ．ａｎｄ ｔｈｅ ｅｆｉｆｃｉｅｎｃｙ ｗａｓ ６ｒ．１ １％ｉｎ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．１０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｑｕｉｒｅｄ ａｃｔｉｖｅ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ ｆｒｏｍ ｈｏｓｐｉｔａｌ，ａｎｄ ４ ｃａｓｅｓ ｄｉｅｄ．３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ｆｒｏｍ ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃ ｓｈｏｃｋ，ａｎｄ １ ｃａｓｅ ｄｉｅｄ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｈｙｐｏｘｉａ ｃｏｎｄｉ－ ｔｉｏｎ ｏｆ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｈａｄ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｉｎ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｄｅｇｒｅｅｓ．Ｔｈｅ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ＢＮＰ ｉｎ ｐｌｓａｍａ ａｆｔｅｒ ２４ｈ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｗｅａｎｉｎｇ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｂｅｆｏｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ＢＮＰ ｉｎ ｐｌａｓｍａ ｉｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ（２２ ｃａｓｅｓ）ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｉｎｖａｌｉｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ（１４ｃａｓｅｓ），ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｗｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ，ｗｈｅｎ ｔｈｅ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｓｕｌｔｓ ａｒｅ ｐｏｏｒ ｏｒ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｖｅ ｃｏｍａ，ｄｙｉｎｇ，ｔｈｅ ｔｒａｃｈｅａｌ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｓｕｐｐｏｒｔ，ｗｈｉｃｈ ｃａｎ ｒａｐｉｄｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅ ｈｙｐｏｘｅｍｉａ ａｎｄ Ｃ０２ ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ，ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇ－ ｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｔｈｅ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ＢＮＰ，ｉｍｐｒｏｖｅ ｃａｒｄｉａｃ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｉｎｖａｓｉｖｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ；Ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ；Ｂｌｏｏｄ ｇａｓ ａｎａｌｙｓｉｓ；ＢＮＰ 急性心力衰竭是指各种原因使心肌收缩力明显降低和 能分级确诊为心功能Ⅳ级伴Ｉ／１Ｉ型呼吸衰竭，其中男ｌ８例，女 （或）心脏负荷明显增加，使心功能正常或处于代偿期的心脏 １８例，年龄４７—９１岁，中位年龄７２．６岁。其中急性心肌梗死 在短时间内心排血量急剧下降，体循环或肺循环压力急剧上升 １６例，肺源性心脏病合并冠心病ｌ４例，风湿性心脏病３例，高 的临床综合症…。急性心力衰竭预后很差，住院病死率为 血压性心脏病３例。３６例患者入院时意识障碍２６例，休克９ ３％，６０ｄ病死率为９．６％，３年和５年病死率分别高达３０％和 例，心房纤颤７例，室性心动过速４例，合并肺部感染２３例，多 ６ｏ％。近年来，机械通气技术开始广泛应用于心力衰竭的治 脏器衰竭１６例。３６例患者均为急性重症心力衰竭合并Ｉ／ＩＩ 疗，并取得广泛进展。我潍坊市人民医院急诊ＩＣＵ自２０１３年 型呼吸衰竭，表现为突然、严重气急，呼吸频率３０—４Ｏ次／ｍｉｎ， ｌ０月一２０１４年５月采用有创呼吸机治疗３７例重度急性心力 胸闷、憋气，可有咳嗽、咳痰，为白色或粉红色黏痰或泡沫状痰， 衰竭患者并取得良好效果，现报道如下。 口唇紫绀、出汗，四肢发凉，血压升至１５０～２００／７０—１２０ｍｍ Ｈｇ １资料与方法 或降至９０—１１０／５０～７０ｒａｍ Ｈｇ，心率９ｏ一１３０￣／ｍｉｎ。 １．１一般资料３６例重度急性心力衰竭均根据ＮＹＨＡ心功 １．２方法３６例患者人住我院急诊ＩＣＵ后立即给予有创呼 吸机辅助通气、镇静镇痛、强心、抗感染、纠正酸碱失衡及其他 作者单位：２６１０００ 山东省潍坊市，潍坊医学院（李蓓蓓）； 对症治疗。机械辅助通气以咽喉镜行经口气管插管，再接呼吸 ２６１０００山东省潍坊市人民医院（刘同祥） 机支持呼吸。呼吸机为美国ＰＢ８４０型，通气模式Ａ／Ｃ（辅助／ ・ｌ２・ 金理厦药 １ 年３月第 卷第３期中Ｃｈｉｎ Ｊ ０ｆＣｌｉｎｉｅａｌ Ｒａｔｉ０ｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ．Ｍａｒｃｈ ２０１５．Ｖ０１．８ Ｎｎ ３Ｂ 控制）或ＳＩＭＶ（同步间歇指令通气）＋ＰＥＥＰ（呼气末正压）＋ 中，年龄均＞７５岁，其中３例死于心源性休克，患者人院时已 有严重心力衰竭，心功能Ⅳ级，且并发呼吸衰竭，呈昏迷状态， ＰＳＶ（压力支持通气），呼吸机初设参数为ＰＥＥＰ ６一ｌＯｃｍ Ｈ，Ｏ， 呼吸频率１８ ０￣／ｍｉｎ，潮气量６～８ｍｇ／ｋｇ，吸呼比（Ｉ／Ｅ）１：１．５— ２．０，吸人氧浓度６０％一１００％。此后根据病情调节呼吸机参 数，并适度应用镇静剂。分别观察患者临床疗效，治疗前、治疗 ２４ｈ后、撤机后血气分析及Ｂ型脑钠肽前体测定（ＢＮＰ）。ＢＮＰ 水平测定采用放射免疫法，取空腹静脉血２ｍｌ，采用ＳＳＪ－２多功 给予有创呼吸机辅助通气及强心、利尿等药物治疗，心力衰竭 仍不能控制，急发室颤，抢救无效死亡。（２）肺部感染：死亡患 者中死于肺部感染者１例，该患者患慢性阻塞性肺疾病４Ｏ余 年，肺气肿、肺心病２０余年，右心力衰竭竭并呼吸衰竭，意识不 清。查痰培养多重耐药，给予机械辅助通气及抗感染治疗效果 不佳，抢救无效死亡。 多种研究已证实血浆脑钠肽是心力衰竭的敏感标志物，血 浆脑钠肽的分泌主要受左室壁张力的影响，即使在并发感染、 液体复苏、慢性肾衰等多种干扰因素的重症患者中，血浆脑钠 肽仍有重要的参考价值 Ｊ。 能免疫检测仪，使用酶联免疫吸附法立即测定，２０ｍｉｎ后显示 屏直接读取数据，正常参考值＜２５０ｎｇ／Ｌ。 １．３效果判断标准 恶化／死亡。 （１）有效：心功能不全２～３级，呼吸 衰竭纠正，脱离呼吸机。（２）无效：未达到有效标准或进一步 １．４统计学方法 应用ＳＰＳＳ １８．０软件对数据进行统计分 近年来，有创呼吸机被越来越广泛的应用于重度心力衰竭 的治疗，并取得良好的效果。重度心力衰竭患者往往会出现呼 吸衰竭、肺部感染等并发症，病死率高。机械通气治疗基本原 理是建立气道口与肺泡间的压力差，增加通气量、改善换气和 减少呼吸功，最终改善或纠正低氧血症、ＣＯ：潴留及酸碱失 衡 。因此，在药物治疗效果不佳，患者出现呼吸衰竭、肺部 感染等并发症时，应及时给予机械辅助通气治疗，以阻止病情 进一步恶化。在治疗过程中，应密切观察患者的生命体征及病 情变化，随时调整呼吸机参数，使患者尽早脱机治疗。 综上所述，对于重度急性心力衰竭患者，在常规治疗效果 析。计量资料以面±ｓ表示，采用ｔ检验；计数资料以率（％）表 示，采用）（２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１临床疗效所有患者中治疗后２４ｈ，有效２２例，无效１４ 例，有效率６１．１１％。其中患者要求主动出院１０例，死亡４例。 死亡病例中，死于心源性休克３例，死于肺部感染１例。 ２．２ 血气分析所有患者经有创呼吸机治疗后缺氧状况均有 不同程度改善，ＰａＯ２￣＞６０ｍｍ Ｈｇ，ＰａＣＯ２￣＜５０ｍｍ Ｈｇ。见表１。 表１有创呼吸机治疗前、治疗后２４ｈ及撤机后 血气分析比较（孟±ｓ） 不佳或患者已出现昏迷、濒临死亡，及时行气管插管有创呼吸 支持，可有效的阻断进行性恶化的心功能及血流动力学障碍， 迅速改善低氧血症和ＣＯ 潴留，血浆脑钠肽（ＢＮＰ）明显降低， 改善心功能，提高生存率。是抢救重症心力衰竭的一种行之有 效的方法。 ２．３血浆脑钠肽（ＢＮＰ）水平所有患者治疗２４ｈ后、撤机后 ２００１：３３４—３３９． 参考文献 １朱蕾，钮善福主编．机械通气［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社， ２何志捷．呼气末正压通气辅助治疗急性左侧心力衰竭２６例［Ｊ］．新 医学，２００２，３３（５）：２８８—２９０． 血浆脑钠肽水平均低于治疗前，差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）；其中有效患者（２２例）血浆脑钠肽水平降低较无效患者 （１４例）更为明显，比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表２。 表２有创呼吸机治疗前、治疗后２４ｈ及撤机后 血浆脑钠肽水平（元±ｓ） ３徐伟华．ＩＣＵ危重病人的镇静治疗［Ｊ］．中国急救医学，２００５，２５（１）： ７８—８１． ４盖延红，李越凡，栾晓东．慢性心力衰竭患者的ＣＲＰ、ＢＮＰ的水平变 化和临床意义［Ｊ］．河北医学，２００６，１２（１０）：９６４—９６７． 注：与治疗前比较， Ｐ＜０．０５；与无效者比较， Ｐ＜Ｏ．０５ ３讨论 ５ Ｌｕｅｃｋｅ Ｔ，Ｐｅｌｏｓｉ Ｐ．Ｃｌｉｎｅａｌ ｒｅｖｉｅｗ：Ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｅｎｄ—ｅｘｐｉｒｔｏｒｙ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ａｎｄ ｃａｒｄｉａｃ ｏｕｔｐｕｔ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ ＣａｒｅＭｅｄ，２００５，９（６）：６０７—６２１． 本组死亡原因分析：（１）年龄大、心功能差：死亡４例患者 （收稿日期：２０１４—１０—２３） ・药讯快递・ 科学家揭示Ｏ型血保护个体免于疟疾死亡的分子机制 近日，来自瑞典卡罗琳学院的科学家就揭示了Ｏ型血保护个体免于疟疾死亡的分子机制。相关研究发表在国际杂志Ｎａｔｕｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ上的。研究结果表明，由疟疾引发的选择性压力或许会引发人类ＡＢＯ血型发生全球化分布的改变。此前研究者对引发 疟疾的多种疟原虫进行了深入的研究，而且长期以来研究人员一直知道Ｏ型血会保护个体抵御严重的疟疾，而其它血型则不会； 因此揭示这其中存在的分子机制对于进行疟疾研究将是非常重要而且非常必要的。本文研究中，研究者就发现了一种名为ＲＩ— ＦＩＮ的关键蛋白，利用对培养中的细胞及动物模型进行不同的实验，研究者发现，恶性疟原虫可以分泌产生ＲＩＦＩＮ蛋白，而且这种 蛋白可以利用特殊的方式就像胶水一样吸附在血细胞表面，而且ＲＩＦＩＮ蛋白可以强烈吸附到Ａ型血细胞表面，但对Ｏ型血细胞 则吸附性最差。Ｍａｔｓ Ｗａｈｌｇｒｅｎ教授指出，由于ＲＩＦＩＮ蛋白在很多恶性疟原虫变异体中都能够被发现，因此还需要花费一定的时 间来分离出到底是哪种恶性疟原虫突变体参与了上述机制的发生。本文中研究者的研究发现为解释Ｏ型血保护个体抵御疟疾 的原因提供了研究数据，这或许就可以帮助阐明为何Ｏ型血的个体在疟疾常发区域如此常见，比如在尼日利亚有超过一半的个 体都是Ｏ型血，因为这可以帮助保护机体抵御疟疾。（源自：药品资讯网）
