郑州市工伤保险人员登记变动申报表
单位编号：
单位全称(章)： 填报时间： 年 月 日 单位：元
姓名序号123公民身份证号个人编号个人参加工户籍所在民族性别出生年月联系电话身份作日期地4567 增加（）减少（）恢复（）家庭住址通信地址原因101112月工资总额13月工资总额14合 计(增加)（减少）（恢复） 人备注：1、增加：1-2、4-13列必填项；第12列原因填写为：在业。
2、减少：1-3列、12列为必填项（1）在职人员解除劳动合同（2）在职人员辞职（3）在职人员被辞退（4）在职人员参军（5）在职人员上学（6）在职人员（7）在职人员 （8）调入未参保单位（9）停薪留职（10）其它（死亡停保）（11）其他（12）离退休人员（13）离退休人员失踪（14）达到法定退休年龄停保。 3、恢复：1-3、12-14项为必填项：第12列原因填写为：（1）在职人员续保。
缴纳保险费填表人： 社会保险经办机构经办人： 经办机构（章）缴纳保险费负责人： 社会保险经办机构复核人：
单位：元
一式二联 ①经办机构留存 ②参保单位留存
