低频重复经颅磁刺激治疗小脑梗死后平衡障碍的疗效分析

低频重复经颅磁刺激治疗小脑便死后

平衡障碍的疗效分析

胡晓辉，杨伟毅，郭睿，雷革胜，宿长军

摘要：目的探讨低频重复经颅磁刺激（LF

rTMS)治疗小脑梗死后平衡障碍的临床疗效。方法选择小脑梗死病人40例，

rTMS+常规平衡障碍康复训练；对照组采用伪线圈rTMS +

按照完全随机对照分为rTMS组和对照组，各20例。rTMS组采用LF

常规平衡障碍康复训练。纳入后即开始康复训练，两组病人刺激每日1次，每次20min,连续28 d。记录两组病人治疗前和治疗后

(第7天、第14天、第28天）Burg平衡量表（BBS)评分和Tinetti步态量表评分。结果治疗后rTMS组病人BBS评分增加，平衡功

能恢复良好，疗效明显优于对照组（P〈0.01)rTMS组病人Tinetti步态量表评分增长快，平衡及步态功能康复理想，疗效显著优于 对照组（P〈0.01)。结论

LF-rTMS可显著改善小脑梗死后平衡障碍及步态康复，且远期疗效显著优于近期疗效，证实LF-rTMS

治疗小脑梗死后平衡障碍病人疗效的可靠性及有效性。

关键词：小脑梗死；低频重复经颅磁刺激；平衡障碍；Burg平衡量表；Tinetti步态量表

中图分类号：R743 R255.文献标识码：A d〇i : 10. 3969/j.Ssi. 1672-1349.2017.17. 006 文章编号：672-1349(2017)7-2丄07-03

Clinical Obsoivalion on Low Fioqucncy Rcpoiiirvc Tianscianial Magnetic Stimulation foi the TioatmeiH of Balance Disotdcts afloi Coicbcllat Infaidion

Hu Xiaohui^Yang Weiyi^Guo RuU_ei Gesheng,Su Changjun

Tangdu HospitaUThc Fourth Military Mcdical Univcrsity，Xi’an 710038，Shaanxi，China Corrcsponding Author: Su Changjun

Abstiact: Objccti'c To cxplorc thc clinical cffcct of low frcqucncy

transcranial magnctic stimulation (LF

rTMS) in thc

trcatmcnt of balancc disordcrs aftcr cerebeNar infarction.Mcthods Forty paticnts with cerebeNar infarction wcrc randomly dividcd into two groups:control group (n = 20) trcatcd with pscudo coil rTMS plus routinc rchabilitation training of balancc disordcrs^and trcat- mcnt group (n = 20) trcatcd with LF rTMS plus routinc rchabilitation training of balancc disordcrs for 14 days.Thc scorcs of Bcrg Balancc Scalc (BBS)，Tinctti Gait and Balancc Scalc(TGBS) wcrc obscrvcd bcforc trcatmcnt and aftcr trcatmcnt of 7 days，14 days， 28 days.Rcsults BBS scorcs incrcascd quickly,thc balancc function recovered wcll in trcatmcnt group.which was bcttcr than that in control group (P〈0.01).TGBS scorcs 加咖曰日。quickly，thc balancc and gait rchabilitation

wcll in trcatmcnt group，which

LF rTMS can

was bcttcr than that in control group (P〈0.01).Thc long tcrm cfficacy was bcttcr than short tcrm onc.Conclusion

significantly improvc thc balancc disordcr and gait rchabilitation aftcr ccrcbral infarction,and thc long tcrm cfficacy was bcttcr than thc short tcrm onc.It was confirmcd that thc rcliability and validity of LF rTMS in thc trcatmcnt of balancc disordcrs aftcr cerebellar infarction.

Keywords：cerebeNar infarction；low frcqucncy repetitive transcranial magnctic stimulation；balancc disordcr； Bcrg Balancc Scalc；Ti- nctti Gait and Balancc Scalc

重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnctic 庭和社会带来沉重负担，积极治疗遗留的功能障碍可 明显改善病人生活质量[7]。近年来相关文献报道，rT­

stimulation, rTMS)—项非侵人性的神经电生理刺激技

术，具有无痛无创，操作简便，安全可靠等优点[]。近 年广泛应用于精神症、广泛性焦虑、抑郁症、失眠 症及脑卒中后神经功能障碍等疾病治疗[24]。通过不 同频率对大脑皮质反复刺激，引起局部或远隔区域神 经元兴奋，从而抑制或兴奋局部大脑皮层功能[56]。脑 梗死是常见脑血管疾病，致死及致残率均较高，给家

MS 对脑血管病康复治疗具有较好疗效 ，多用于脑卒

中后肢体运动功能障碍的康复及认知功能改善等[8]。 关于小脑梗死后平衡障碍疗效文献报道少见，本研究 观察并分析低频重复经颅磁刺激（LF rTMS)治疗小 脑梗死后平衡障碍康复的近期和远期疗效，探讨其可 靠性及有效性。1

资料与方法

1.1 一般资料收集2014年6月一2014年12月在

作者单位：第四军医大学唐都医院（西安710038)通讯作者：宿长军，E mail：changjunsu@ 163.com

引用信息：胡晓辉，杨伟毅，郭睿，等.低频重复经颅磁刺激治疗小脑梗死 后平衡障碍的疗效分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017,15(17): 2107 2109.

第四军医大学唐都医院神经内科住院确诊小脑梗死病 人40例，男23例，女17例；年龄45岁〜73岁（60.3 岁±6.1岁）均为右利手，随机分为rTMS组与对照 组，各20例。纳人标准：①首次发病且符合第二次全

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CHINESE JOURNAL OF TNTFGRATTVE MEDICINE ON CARDTO /CEREBROVASCULAR DISEASE September 2017 V()l.丄5 N().17

netti 评分比较 ，差异无统计学意义 （ P > 0.01); 治疗后

两组病人Tinetti评分较治疗前均增加（P <0.01)。治 疗后第7天、第14天、第28天rTMS组病人Tinetti评分较对照组均明显增加（P <0.01)第28天rTMS组 病人Tinetti评分较治疗前及对照组均显著增加，差异 有统计学意义（P <0.01)。详见表2。

表2

组别rTMS 组对照组

两组病人Tinetti评分比较（x 士 s )

第7天

5.5±1.81)2)4.1 ±1.7”

治疗后

第14天9.1±2.31)2)

分

第 28 天

10.1±1.81)2)已乃土之二1)

国脑血管学术会议制定的脑梗死诊断标准，经头颅CT 或MRI证实；②病程为48 h〜72 h,主要症状为眩晕、 平衡障碍；③平衡能力评定为I级〜n级。排除标准： ①依从性差；②有内耳或前庭系统病变者；③合并严重 心肺肝肾功能障碍者；④合并其他脑部器质性病变者。

rTMS组：男12例，女8例；年龄49岁〜62岁，平均年

龄56.8岁；平均梗死面积3.6 cmX 1.5 cm。对照组：男 11例，女9例；年龄50岁〜63岁，平均年龄57.3岁； 平均梗死面积面积3.7 cmX 1.2 cm。两组病人人院一 般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05)。

治疗前3.2±1.32.8±1.4

1.2治疗方法采用武汉依瑞德医疗设备新技术有 限公司生产的CCY n型经颅磁刺激器，线圈为双线 圈B9076,双线圈表面产生1.5T磁场。病人静坐于治 疗椅，头部保持不动，开机检测运动阈值，设定治疗参 数，将线圈固定于支架，开始治疗。给予5 Hz低频刺 激，刺激强度为运动阈值（motor threshold, MT)80°/〇， 刺激时间8 s,间隔时间4 s,连续刺激100次，每次20

min,每日1次，每周7次，连续28 d。MT是指连续10

次刺激运动皮质，至少5次引起目标肌肉收缩的最小 输出强度。rTMS组：LF rTMS+常规平衡障碍康复 训练；对照组：伪线圈rTMS+常规平衡障碍康复训练。 两组病人均选取后枕部健侧小脑半球为刺激点，给予 5 Hz低频刺激。联合常规平衡障碍康复训练，每曰1 次， 每次 20 min， 连续治疗 28 d。

1.3疗效评定记录两组病人治疗前和治疗后（第7 天、第14天、第28天）Burg平衡量表（Burg Balance

Scale, BBS)评分，Tinetti平衡与步态量表评分。

1.4统计学处理采用SPSS19.0统计软件进行统计 分析。计量资料以均数士标准差（x 士 s )表示，采用t 检验。以P <0.05为差异有统计学意义。2

结果

2.1两组病人BBS评分比较治疗前两组病人BBS 评分比较，差异无统计学意义（P >0.05);治疗后两组 病人BBS评分较治疗前均增加（P <0.01)。治疗后 第7天、第14天rTMS组病人BBS评分较治疗前及对 照组均明显增加（P <0.01)第28天rTMS组病人

BBS评分较治疗前及对照组均显著增加，差异有统计

学意义（P <0.01)。详见表1。

表1

两组病人BBS评分比较（x±s)

分

组别治疗前治疗后

第7天

第14天第 28 天rTMS 组15.8±6.4

40.3±6.512)

48.5±7.2D2)

对照组

15.2±5.6

25.2±5.2”31.4±4.8D36.1±6.4D

与同组治疗前比较.1)P <0.01;与对照组治疗后比较.2)P <

0.01。2.2两组病人Tinetti评分比较治疗前两组病人Ti­

与同组治疗前比较，）P <

0.01;与对照组治疗后比较.2)P <0.01。3讨论

小脑在保持体位，调节和姿势运动有关的肌肉紧

张和随意运动协调上起重要作用。小脑梗死是神经科 常见疾病之一，出现体位保持和姿势运动失调，随意运 动协调性差，运动笨拙，走路易摔倒，日常生活活动能 力差，表现为眩晕，步态不稳等症状[9]。小脑梗死后平 衡功能自然恢复是有限的，由于脑部神经细胞损伤不 能再生，某些神经通路中断不能再接通。小脑梗死后 平衡功能障碍，通过rTMS治疗可提高神经系统兴奋 性，降低突触传导阈值，使原来不活跃的突触变为活跃 的突触，形成新的传导通路，且rTMS刺激不应期神经 元，促进更多神经元兴奋，不仅引起生物学效应，还对 远隔皮层功能造成影响，帮助皮层功能进行区域性重 建，影响基因与神经递质表达水平，恢复平衡 功能[心11]。

本研究结果显示，rTMS组病人治疗后不同时间

BBS、Tinetti步态量表评分均发生变化，rTMS组病人

在第7天与对照组比较，平衡功能已发生改善；治疗第 14天、第28天rTMS组病人平衡功能明显改善，差异 有统计学意义（P <0.01)。治疗第14天、第28天rT­

MS 组病人评分增加越多； 在第 28 天，与治疗前及对

照组比较，BBS、Tinetti步态量表评分均增加最大，差 异有统计学意义（P <0.01)。有文献报道，Burg平衡 量表、Tinetti平衡与步态量表广泛用于平衡障碍的评 估，通过不同姿势变化全面评估病人平衡功能，具有较 好信度及较高效度[2]，二者共同评估病人平衡功能结 果均提示平衡功能及步态明显改善。进一步研究指 出，rTMS可影响刺激局部和功能相关的远隔部位功 能，实现皮层功能区域性重组，通过调节刺激频率、持 续时间、刺激间歇及强度影响中枢神经系统兴奋性，对 神经系统损伤的疾病起到治疗作用[3]。通过rTMS治 疗可改善小脑梗死病人平衡及步态功能，提高其活动

质量，起效快，近期疗效明显，且远期疗效更有效，平衡

中西医结合心脑血管病杂志2017年9月第15卷第17期• 2109 •

功能明显恢复。

有研究指出，rTMS治疗可上调脑梗死区周围皮质 脑源性神经生长因子表达，抑制单胺类神经递质过量 释放，减轻单胺类神经递质对神经元的毒性作用，对多 种神经递质传递及基因表达水平有一定影响，以增加 对脑组织保护，重塑受损神经传导通路，改善或促进突 触联系重建及再生[14_15]。进一步研究显示，rTMS可 改善大脑半球之间的失衡状态，LF rTMS对大脑皮 层有抑制作用，可调节皮层兴奋性，作用于健侧小脑， 通过突触调整和发芽，影响基因表达水平和神经递质 展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014,28(12):1145-1147.[3] 胡晓辉，邹慧莉，唐宝丽，等.重复经颅磁刺激治疗伴有失眠的焦

虑症38例临床观察[J].中华实用诊断与治志，2014,28(2): 158­159.

[4] Corti M. Patten C，Triggs W. Repetitive transcranial magnetic

stimulation of motor cortex after stroke：a focused review[J].Am J PhysMed Rehabil，2012,91(10):254-270.

[5] 罗海龙，王春梅，古剑珂.经颅磁刺激治疗脑卒中后失眠的效果观

察[J].中华神经医学杂志，2016,15(4)403-405.

[6] Nevler N.Ash EL.TMS as a tool for examining cognitive process-

ing[J].Curr Neurol Neurosci Rep.2015.15(8) ： 1-11.

[7] 赵智晗，朱慧艳，王宏，等.2型糖尿病并急性脑梗死患者血清胰

岛素样生长因子1水平与神经功能缺损及临床预后相关[J].中

传递，重建干预的皮层功能网络™。LF - rTMS能使 刺激一侧脑组织的血流减少，使刺激对侧的脑组织血 流量代偿性增多，机制可能通过刺激健侧半球改变对 侧局部脑组织血流改善卒中后病人的上肢运动功 能[17〜]。因此刺激小脑梗死后健侧功能，改善病灶侧 小脑平衡功能恢复具有积极作用。

本研究发现，通过LF rTMS治疗小脑梗死病人 健侧小脑半球可明显改善患侧神经功能障碍，改善其 肢体协调性，且随时间进展疗效显著。丁3匕6此^等[19] 研究发现，LF rTMS刺激健侧初级运动皮质对卒中 后手运动功能恢复有促进作用，可能通过干扰健侧初 级运动皮质破坏胼胝体异常抑制作用，促进卒中后患 手运动功能康复。有研究显示，低频rTMS对脑组织 起抑制作用，高频rTMS则起兴奋作用[2。]。正常人体 两侧大脑半球间的抑制或（兴奋）处于平衡状态，一侧 大脑半球受损后，两侧半球之间抑制平衡打破，受损半 球对正常一侧半球的抑制程度降低，导致正常一侧半 球的兴奋性相对增高，影响脑组织的自发可塑性[21]。 本研究通过LF rTMS引起健侧运动皮质相较患侧增 强的运动功能受到抑制，而患侧受损区域皮层运动功 能兴奋，双侧小脑半球间白质纤维及脑内网状纤维链 接协调，使其小脑半球中与平衡运动有关的神经白质 及网状纤维连接相互协调，恢复小脑平衡功能。

综上所述，LF rTMS可显著改善小脑梗死后平 衡障碍及步态的康复，且远期疗效显著优于近期疗效， 证实LF rTMS治疗小脑梗死后平衡障碍病人疗效的 可靠性及有效性。由于条件，本研究尚存在许多 不足之处，LF rTMS在治疗过程中，小脑梗死灶周围 白质纤维及相关神经递质随时间变化等尚缺乏研究，仍需进一步深人探讨。

参考文献：

[]游国清，梁慧英，游桂娟，等.重复经颅磁刺激改善亚急性期缺缺

血性脑卒中患者上肢运功功能的随机对照研究[J].中国医药科 学，2017,7(7):187-1.

[2]白莉.重复经颅磁刺激治疗精神症患者认知功能损害研究进

华实用诊断与治疗杂志，2015,29(5): 441 443.

[8] Khedr EM，Etraby AE，Hemeda M，et a/ .Long - term effect of re­

petitive transcranial magnetic stimulation on motor function re­covery at acute ischemic stroke[J].Acta Neurol Scand.2010.121(I) :30-37.

[9] Ye BS.Kim YD. Nam HS,

at Clinical. manifestations ofbellar infarction according to specific lobular involvement [ J].

Cerebellum,2010,9(4) ：571 579.

[10] Kikuchi S. Mochizuki H.Moriya A.etal .Ataxic hemiparesis： neu­

rophysiological analysis by cerebellar transcranial magnetic stimulation[J].Cerebellum，2012,11(3): 259 - 263.

[11] Debra S.Karhson JR.Mock Edward J. etal .The role of right in­

ferior parietal cortex in auditory spatial attention： a repetitive transcranial magnetic stimulation study [J]. PloS One，2015,10(12)144-151.

[2] 金冬梅、燕铁斌.Berg平衡量表及其临床应用[J].中国康复理与实践，2002,8(3):155 - 157.

[3] 肖军，冯园，易刚.低频重复经颅磁刺激治疗脑卒中后外侧裂失语症的疗效观察[J].实用医院临床杂志，2014, 11(3): 119­120.

[14] Chang WH，Kim YH，Bang 〇Y，et al .Long term effects of rTMS

on motor recovery in patients at subacute stroke [ J]. Rehabit Med,2010,42(8) ：758 7.

[15] Conforto AB，Anjos SM，Saposnik G，et al .Anscranial magnetic

stimulation in mild to severe hemiparesis early at stroke： a proof of principle and novel approach to improve motor function[J]. Neurol，2012,259(7): 1399- 1405.

[6]樊影娜，赵佳.低频rTMS对急性脑梗死后运动性失语的疗效观

察[J].中国康复，2016,31(1)，28-30.

[17] Hara T.Abo M.Kakita K. et al.Does a combined intervention

program of repetitive transcranial magnetic stimulation and in­tensive occupational therapy affect cognitive function in patients with post stroke upper limb hemiparesis? [J].Neural Regen Res，2016，11(12)，1932 - 1939.

[18] Guse B，Falkai P，Wobrock T.Cognitive effects of high - frequen­

cy repetitive transcranial magnetic stimulation： a systematic re- view[J].J Neural Transm (Vienna)，2010,117( 1): 105- 122.

[19] Takeuchi N，Chuma T，Matsuo Y，et al .Repetitive transcranial

magnetic stimulation of contra lesional primary motor cortex im­proves hand function after stroke [J]. Stroke，2005,36(12): 2681 - 2686.

[20] Liu RL.Yuan LJ.Li B. et al .Clinical research of the treatment of

high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation to de­pression patients[J].Anhui Medical and Pharmaceutical Journal, 2014,8(10)1903-1905.

[21] Lefaucheur JP. And^ - Obadia N. Antal A, et al. Evidence -

based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) [J].Clin Neurophysiol，2014，125(II) ：2150 2206.

(收稿日期(= 2016 10 10)

本文编辑薛妮）

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