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麻醉术前访视、风险评估及麻醉计划单
科室 床号 病案号 姓名 性别 男/女 年龄 岁 体重 (Kg) 临床诊断： 拟行手术： 一、患者一般情况及简要病史： 并存疾病:有口/无手术史:有口/无□药物过敏史:有口无□思者神志:清醒口模糊口/昏迷口 呼吸困难:有口无口 开口度:正常口异常口 牙齿松动有口/无口 Mallampati分级: 级 心脏听诊:正常口异常口 肺脏听诊：正常口/异常口 脊柱畸形：有口/无口 特殊情况： 二：麻醉相关的轴助检查结果： 血常规:正常口/异常口尿常规:正常口/异常胸片:正常口/异常口超声心动图:正常口/异常口/未查口 心电图：正常口异常口 肺功能：正第口异常口未查 口 血气分析：正常口异常口未查口 肝功能:正常口/异常口 肾动能:正常口异常 口电解质:正常口异常口 凝血功能:正常口/异常口 特殊情况： 三、风险评估 心功能: Ⅰ口/Ⅱ口/Ⅲ口/Ⅳ口 ASA分级: Ⅰ口/Ⅱ口/Ⅲ口/Ⅳ口/v口/E口 手术麻醉风险类别:一类口:风险较小 二类口:有一定风险 三类口:风险较大 四类口:风险很大 五类口:病情危重,频临死亡,异常危险； 四、麻醉适应证:有口/口 五、麻醉计划： 拟实麻醉方式:全麻口/气管插管□/喉罩口:;椎管内麻醉口/硬膜外口/腰麻口腰硬联合麻醉口神经阻滞麻醉口/颈丛口臂丛□:局部麻醉+强化口 麻醉辅助措施：控制性降压口,人工低温口,深静法穿刺置管口,动脉穿刺植管口 拟监测项目:NABP□,ECG口,SPo2□口,ET2,IBP□,CvP□,BIS口,肌松监测□,体温□,尿量血气分析口,电解质口,血糖口,其它 六、麻醉中需要注意的问题： 七,麻醉中可能出现的意外情况处理措施： 八、术前麻醉医嘱： 麻醉医师： 年 月 日 时 分 ******
麻醉术后访视记录
访视时患者所在地：ICU□病房口 患者神志：清醒口嗜睡口逾妄口昏迷□镇静药物使用口 生命体征: T ℃ P: 次/分 R: 次/分 BR / mmhg 一、麻醉后恢复情况及反应: 眼睛干涩:有口无口 牙齿损伤 有口无口 喉疼痛: 有口无口 不能诉说口 穿刺点血肿:有口无口 声音嘶哑：有口无口不能诉说口 头痛：有口无口不能诉说口腰背痛：有口无口不能诉说口 穿刺点痛：有口无口不能诉说口 下肢感觉：有口无口 下肢运动：有口无口 恶心呕吐：有口无口不能诉说口 术后躁动：有口无口不能诉说口术中知晓：有口无口不能诉说口 认知功能障碍：有口无口 不能诉说口 是否拔出气管导管：是口否口 其它： 二、疼痛评估： 止痛方式:PCA(PCEA口PCIA口PCSA口PCNA)口皮贴口传统方式口重度口 PCA配方: 镇痛后疼痛程度(VSA评分):不痛口一点痛口中度疼痛口很痛口极痛口 使用镇痛药不良反应:呼吸抑制;没有口轻度口中度口重度口 嗜睡程度:没有口轻度口中度口 恶心呕吐:没有口轻度口中度口重度口尿灌留:有口无口皮肤瘙痒:有口无口 三、满意度 患者对麻醉效果满意度:不满意口基本满意口满意口 患者对镇痛效果满意度:不满意□基本满意口满意口 四、术后医嘱： 五、特殊情况： 麻醉医师： 年 月 日 时 分
