因病缺勤情况登记表

因 病 缺 勤 主 要 症 状 日期 因病缺勤 学生姓名 因病缺勤疾病名称 发热、咳腹痛、腹嗽、头痛、红眼 皮疹 受伤 其 它 确诊疾病 可疑疾病 未定 泻、呕吐 咽痛 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 备注：1.填写性别、因病缺课主要症状和就医情况时在要选择的栏内打√； 2.因病缺课天数：每人4学时及以上”计为一天，不足4小时计为半天。3.因病缺课疾病名称填写以下代码：1原因不明疾病 2感冒 3气管炎肺炎 4水痘 5风疹 6麻疹 7腮腺炎 8胃肠道疾病 9心脏病 10眼病 11牙病 12耳鼻喉疾病 13泌尿系疾病 14神经衰弱 15意外伤害 16结核 17肝炎 18其他传染病

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（ ）年级

2018年9月