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家庭医生签约服务记录表

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服务对象姓名:地点: 村 组联系电话:人群类别:□1.健康人群; □ 2.重点人群 ;□3.贫困人群;服务内容:□公共卫生体检;□重点人群随访;□健康教育;□健康咨询;□贫困人员走访;□疾病诊治;□医疗救助;□预防接种;□其它服务记录:宣传、健康教育、医嘱及用药记录:□1.基本公共卫服务情况记录:□2.基本医疗服务情况记录:□3.宣传、健康教育(健教处方)、指导(个性化健康指导)、咨询():附件黏贴处:服务团队签名: 记录人:服务对象签名: 时间: 年 月 日

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