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广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表
参保单位〔或参保人〕填写 参保单位 名称 社保号 所在区 联系人 联系 参保的社保经办机构 姓名 参个人电脑号 保 人 单位盖章 申报理由 〔在相应栏目上打√〕 方案生育手术 急 诊 异 地 分 娩 产 后 并 发 症 异地产检 就医医院 医 疗 万 仟 佰 拾 元 角 分 总费用 医院级别 万 仟 佰 拾 元 角 分 医 保 经 办 机 构 填 写 受理人签名： 业务章： 年 月 日 说明：
办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报， 所要求的资料列于申请表反面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料
一、方案生育手术。 1、本报销申请表；
2、方案生育效劳证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道方案生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区〔县〕级以上方案生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；
3、医院诊断证明〔包含手术名称〕或门诊病历原件和复印件； 4、及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地方案生育手术申请表》；
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二、在非选点医院急诊〔包含已办《就医凭证》情况〕。 1、本报销申请表； 2、《方案生育效劳证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明； 3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件； 4、单位汇报〔说明就诊原因〕，已办《就医凭证》的还需提供原件〔或复印件〕； 5、及医疗费用明细清单。 三、异地分娩〔异地产检〕。 1、本报销申请表；
2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院 级别及盖章；
3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》； 4、《方案生育效劳证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明； 5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件； 6、及医疗费用明细清单。 四、产后并发症。 1、本报销申请表；
2、《方案生育效劳证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明； 3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件； 4、及医疗费用明细清单。 温馨提示：
属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道方案生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；
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