年 月 日
姓名年龄性别身份证号生育就医证明号确诊日期协议服务机构并发症诊断依诊断医院诊断医生诊断名称诊断医生：科室主任：（协议服务机构专用章）年 月 日附件：生育保险经办机构经办人：部门负责人：（章）年 月 日备注：
1、此表由协议服务机构填报，用于参保职工申报生育并发症。
2、此表一式两份，一份由协议服务机构留存，一份由经办机构留存备案。3、异地就医的参保职工如发生生育并发症，由单位经办人填报此表。
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