食物中毒事故个案调查登记表
被调查人姓名： 1—10 性别： 男 年龄： 15 岁 家庭住址： 临淄区勇士80号 家庭电话： 7111111 工作单位： 顺达职业中专一班 单位地址：市中区阳光路过02号 单位电话：7180610
调查地点：顺达职业中专医务室 调查时间： 2007 年 7 月 13 日 17 时 发病时间： 7 月13 日16 时 主要体征：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）
发热37.5（℃）恶心 × 呕吐 1 次／天 腹痛√ 腹泻 √ 头痛 × 头晕 × 持续时间 ×
若有腹痛，部位在：上腹部× 脐周 √ 下腹部 × 其他 ×
腹痛性质：绞痛 × 阵痛√ 隐痛 × 其他 × 若有腹泻，腹泻 5次／天，腹泻伴随体征
腹泻物性状：洗肉水样 × 米泔水样 √ 糊状 × 其他 × 其他症状：脱水 × 抽搐 × 青紫 × 呼吸困难 × 昏迷 × 治疗情况：1）治疗单位：顺达职业中专医务室
临床诊断：急性胃肠炎、疑似食物中毒 用药情况（药物名称及剂量）：输液:5%GNS 500ml 丁胺卡那 0.4g
2）自行服药（药物名称及剂量）：无 3）未治疗：无
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时） 进食情况 食 物 名 称 及 数 量 时间 场所 当天（ 7 月13 日） 早餐 午餐 晚餐 昨天（7 月12 日） 早餐 午餐 晚餐 前天（ 7 月11 日） 早餐 午餐 晚餐 1份酱2个鸡牛肉 蛋 1个馒头 无 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 12：00 食堂 无 无 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 其他可疑的食品： 无 进食时间：无 进食场所：无 进食数量： 无 临床及实验室检验结果（没有进处临床或者实验室检验的可以不填）
样品名称及检验项目 无 无 无 无 无 无 检验结果 意义（有、无、可疑） 无 无 无 若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为： 无 被调查人签字：1-10
调查人签名： 崔 欣 孙家丰 调查日期：2007年7 月13 日
食物中毒事故个案调查登记表
被调查人姓名： 11—20 性别： 男 年龄： 16岁 家庭住址：临淄区辛七路号 家庭电话： 7212345 工作单位： 顺达职业中专二班 单位地址：市中区阳光路202号 单位电话：7180610 调查地点： 顺达职业中专医务室 调查时间： 2007 年 7 月13 日 17：10时 发病时间： 7 月 13 日 16：30 时 主要体征：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）
发热38.2 （℃）恶心 √ 呕吐2 次／天 腹痛 √ 腹泻 √ 头痛 × 头晕 × 持续时间 ×
若有腹痛，部位在：上腹部 × 脐周 √ 下腹部 × 其他 ×
腹痛性质：绞痛 × 阵痛 √ 隐痛 × 其他 × 若有腹泻，腹泻 4 次／天，腹泻伴随体征
腹泻物性状：洗肉水样 × 米泔水样 √ 糊状 × 其他 × 其他症状：脱水 × 抽搐 × 青紫 × 呼吸困难 × 昏迷 × 治疗情况：1）治疗单位：顺达职业中专医务室
临床诊断：急性胃肠炎、疑似食物中毒 用药情况（药物名称及剂量）：输液:5%GNS 500ml 丁胺卡那 0.4g
2）自行服药（药物名称及剂量）：无 3）未治疗：无
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时） 进食情况 食 物 名 称 及 数 量 时间 场所 当天（ 7月13日） 晚早餐 午餐 餐 二人吃1份酱牛肉， 1份肉炒云无 豆，3个馒头 12：00 食堂 无 无 昨天（ 7 月 12日） 早餐 午餐 晚餐 前天（ 7月11 日） 早餐 午餐 晚餐 未吃饭 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 其他可疑的食品： 无 进食时间： 无 进食场所：无 进食数量：无 临床及实验室检验结果（没有进处临床或者实验室检验的可以不填）
样品名称及检验项目 无 无 无 无 无 无 检验结果 意义（有、无、可疑） 无 无 无 若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为： 无 被调查人签字：11-20 调查人签名：崔欣 孙家丰 调查日期：2007年 7 月13日
食物中毒事故个案调查登记表
被调查人姓名： 21-30 性别： 女 年龄： 15 家庭住址： 临淄辛店镇安平5号 家庭电话： 7654321 工作单位： 顺达职业中专二班 单位地址：市中区阳光路202号 单位电话：7180610 调查地点： 顺达职业中专医务室 调查时间： 2007 年 7 月13 日17：20时 发病时间： 7 月 13 日 16：45时 主要体征：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）
发热36.5（℃）恶心 5次 呕吐 × 次／天 腹痛 × 腹泻 × 头痛 × 头晕 × 持续时间 ×
若有腹痛，部位在：上腹部 × 脐周 × 下腹部 × 其他 ×
腹痛性质：绞痛 × 阵痛 × 隐痛× 其他 × 若有腹泻，腹泻 × 次／天，腹泻伴随体征
腹泻物性状：洗肉水样 × 米泔水样 × 糊状 × 其他 × 其他症状：脱水× 抽搐 × 青紫 × 呼吸困难× 昏迷 × 治疗情况：1）治疗单位：顺达职业中专医务室
临床诊断：急性胃肠炎、疑似食物中毒 用药情况（药物名称及剂量）：输液:5%GNS 500ml 丁胺卡那 0.4g
2）自行服药（药物名称及剂量）：无 3）未治疗：无
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时） 进食情况 食 物 名 称 及 数 量 时间 场所 当天（ 7 月13 日） 早餐 午餐 晚餐 肉炒芸豆1份， 1个馒头 12：00 食堂 昨天（7 月12 日） 早餐 午餐 晚餐 前天（ 7月11日） 早餐 午餐 晚餐 忘了 无 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 无 无 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 其他可疑的食品： 无 进食时间：无 进食场所：无 进食数量：无 临床及实验室检验结果（没有进处临床或者实验室检验的可以不填）
样品名称及检验项目 无 无 无 无 无 无 检验结果 意义（有、无、可疑） 无 无 无 若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为： 无 被调查人签字：21-30
调查人签名： 崔欣 孙家丰 调查日期：2007年 7 月13 日
食物中毒事故个案调查登记表
被调查人姓名： 31-40 性别： 男 年龄： 16岁 家庭住址： 临淄区闻韶路子011号 家庭电话： 7198011 工作单位： 顺达职业中专三班 单位地址：市中区阳光路202号 单位电话：7180610 调查地点：顺达职业中专医务室 调查时间： 2007 年 7 月13 日16：50时 发病时间： 7 月13 日16：30 时 主要体征：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）
发热37.5（℃）恶心 2次 呕吐2 次／天 腹痛2次 腹泻 5次 头痛 ×） 头晕 ×） 持续时间 ×
若有腹痛，部位在：上腹部 × 脐周√ 下腹部 × 其他 ×
腹痛性质：绞痛 × 阵痛 √ 隐痛 × 其他 × 若有腹泻，腹泻 5 次／天，腹泻伴随体征
腹泻物性状：洗肉水样 × 米泔水样 √ 糊状 × 其他 × 其他症状：脱水× 抽搐 × 青紫 × 呼吸困难 × 昏迷 × 治疗情况：1）治疗单位：顺达职业中专医务室
临床诊断：急性胃肠炎、疑似食物中毒 用药情况（药物名称及剂量）：输液:5%GNS 500ml 丁胺卡那 0.4g
2）自行服药（药物名称及剂量）：无 3）未治疗：无
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时） 进食情况 食 物 名 称 及 数 量 时间 场所 当天（ 7 月13 日） 昨天（ 7月 12日） 前天（7 月 11日） 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 酱牛肉1份， 西红柿鸡蛋汤1份，1个馒头 12：00 食堂 忘了 无 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 无 无 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 其他可疑的食品： 无 进食时间：无 进食场所： 无 进食数量：无 临床及实验室检验结果（没有进处临床或者实验室检验的可以不填）
样品名称及检验项目 无 无 无 无 无 无 检验结果 意义（有、无、可疑） 无 无 无 若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为： 无 被调查人签字：31-40
调查人签名：崔欣 孙家丰 调查日期：2007年7 月13 日
食物中毒事故个案调查登记表
被调查人姓名： 41-50 性别： 男 年龄： 16岁
家庭住址：临淄区辛店二路院内 家庭电话： 7198012 工作单位： 顺达职业中专四班 单位地址：市中区阳光路202号 单位电话：7180610
调查地点：顺达职业中专医务室 调查时间： 2007 年 7 月13 日17：00时 发病时间： 7 月13 日16：00 时 主要体征：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）
发热38.0 （℃）恶心 × 呕吐 1 次／天 腹痛 3 次 腹泻3次 头痛 × 头晕 × 持续时间 ×
若有腹痛，部位在：上腹部× 脐周 √ 下腹部 × 其他 ×
腹痛性质：绞痛× 阵痛√ 隐痛 × 其他 × 若有腹泻，腹泻3 次／天，腹泻伴随体征
腹泻物性状：洗肉水样 × 米泔水样 √ 糊状 × 其他 × 其他症状：脱水× 抽搐 × 青紫× 呼吸困难 × 昏迷 × 治疗情况：1）治疗单位：顺达职业中专医务室
临床诊断：急性胃肠炎、疑似食物中毒 用药情况（药物名称及剂量）：输液:5%GNS 500ml 丁胺卡那 0.4g
2）自行服药（药物名称及剂量）：无 3）未治疗：无
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时） 进食情况 食 物 名 称 及 数 量 时间 场所 当天（ 7 月13 日） 昨天（7 月12 日） 前天（7 月 11 日） 晚早餐 午餐 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 餐 酱牛肉1份，红烧茄子1份，1个馒头 12：00 食堂 忘了 无 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 无 无 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 其他可疑的食品：无 进食时间：无 进食场所：无 进食数量： 无 临床及实验室检验结果（没有进处临床或者实验室检验的可以不填）
样品名称及检验项目 无 无 无 无 无 无 检验结果 意义（有、无、可疑） 无 无 无 若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为： 无 被调查人签字：41-50
调查人签名： 崔欣 孙家丰 调查日期：2007年7月13 日
食物中毒事故个案调查登记表
被调查人姓名： 51-60 性别： 女 年龄： 14岁
家庭住址：临淄区辛店二路院内 家庭电话： 7198014 工作单位： 顺达职业中专四班 单位地址：市中区阳光路202号 单位电话：7180610
调查地点：顺达职业中专医务室 调查时间： 2007 年 7 月13 日17：10时 发病时间： 7 月13 日16：10 时 主要体征：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）
发热36.8 （℃）恶心 3次 呕吐 × 次／天 腹痛 × 腹泻 × 头痛 × 头晕 × 持续时间 ×
若有腹痛，部位在：上腹部× 脐周 × 下腹部 × 其他 ×
腹痛性质：绞痛× 阵痛× 隐痛 × 其他 × 若有腹泻，腹泻× 次／天，腹泻伴随体征
腹泻物性状：洗肉水样 × 米泔水样 × 糊状 × 其他 × 其他症状：脱水× 抽搐 × 青紫× 呼吸困难 × 昏迷 × 治疗情况：1）治疗单位：顺达职业中专医务室
临床诊断：急性胃肠炎、疑似食物中毒 用药情况（药物名称及剂量）：输液:5%GNS 500ml 丁胺卡那 0.4g
2）自行服药（药物名称及剂量）：无 3）未治疗：无
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时） 进食情况 食 物 名 称 及 数 量 时间 场所 当天（ 7 月13 日） 昨天（7 月12 日） 前天（7 月 11 日） 晚早餐 午餐 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 餐 忘了 红烧茄子1份，无 1个馒头 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 12：00 食堂 无 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 忘了 其他可疑的食品： 无 进食时间：无 进食场所：无 进食数量：无 临床及实验室检验结果（没有进处临床或者实验室检验的可以不填）
样品名称及检验项目 无 无 无 无 无 无 检验结果 意义（有、无、可疑） 无 无 无 若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为： 无 被调查人签字：51-60
调查人签名： 崔欣 孙家丰 调查日期：2007年7月13 日
