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_______________个案调查登记表
编号： 被调查人姓名: 性别: 年龄: 职业： 基 本 情 况 家庭住址： 家庭电话： 工作单位： 单位地址： 单位电话： 调查地点： 调查时间： 年 月 日 时 分 发病时间: 年 月 日 时 分 □恶心 □呕吐 次/24小时 □腹痛 □腹泻 次/24小时 □发热 ℃ 症 状 与 体 征 腹痛部位： □上腹部 □脐周 □下腹部 □其他 腹痛性质： □绞痛 □阵痛 □隐痛 □其他 腹泻物性状: □黄水样便 □米泔样便 □洗肉水样便 □糊状 其它 □头痛 □头晕 □脱水 □抽搐 □紫绀 □呼吸困难 □昏迷 口舌、手足发麻 其它症状与体征（具体）： 治疗情况 医院临 床 样 品
□医疗机构就诊 □自行服药 □未治疗 就诊单位： 临床诊断意见: 用药情况（药物名称、剂量）： 用药时间： 样品名称及检验项目 采样日期 检 验 结 果 － 2 －
发病前48小时（特殊情况下72小时）内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯48-72小时） 餐次 情况 时 间 场 所 食物 名称 食 用 情 食否 当天（ 月 日 ） 早餐 食物 名称 食否 中餐 食物 名称 食否 晚餐 食物 名称 食否 昨天（ 月 日 ） 早餐 食物 名称 食否 中餐 食物 名称 食否 晚餐 食物 名称 食否 前天（ 月 日 ） 早餐 食物 名称 食否 中餐 食物 名称 食否 晚餐 备注：有中毒症状者打“√”，无中毒症状者打“×”；进食打“√”，未进食打“×”。 被调查人签名： 调查人（2人）签名： 调查日期： 年 月 日
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