金陵科技学院暑期留校申请表

姓 名 学 院 留校日期 家庭地址 住宿情况 申请理由 （需填写具体原因） 性 别 班 级 月 日 至 月 日 民 族 学 号 联系电话 家庭电话 （ ）校区 区 幢 室 床 本人申请假期留校住宿，自愿做出以下承诺： 自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德，遵守学生公寓作息制度，按时回宿舍就寝；遵守学校住宿的统一安排，进出公寓主动出示证件；加强人留校学生 身和财产的安全保护意识；言谈举止文明，自觉维护大学生形象；每周向辅导住宿承诺 员、班主任和家长汇报自己的情况；违反相关规定而发生的一切后果由本人负责。 承诺人签字 ： 年 月 日 家长意见或班主任与家长核实意见 签字: 年 月 日 辅导员/ 班主任 意见 签字(盖章): 年 月 日 学院 意见 签字(盖章): 年 月 日 备注：1、此表一式2份，学院、学生本人各1份。