委托书
委托人： ，身份证号： ，工作单位或地址： 联系电话：
受托人： ，身份证号： ，工作单位或地址： 联系电话： 委托内容如下：
本人 ， 年 月 日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友 来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后果自负。 身份证复印件正面 省份证复印件背面 委托人：
受托人：
年 年 月 日
注明：签名必须手写，打印一律无效
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