益阳市工会第三期职工医疗互助活动补助金申请审批表
所在单位： 填报日期： 年 月 日姓 名身份证号码附件张数医保类别医保结算单号码医疗费总 额医保报销金额补充基金统筹一段统筹二段统筹三段大病段合共付段合补助金额合计合计合计计计开户行及账号合 计 经办人：参加单位意见（签章） 负责人：年 月 日县帮扶中心 经办人：或市直局工会意见（签章） 负责人：年 月 日 经办人：市帮扶中心意见（签章） 负责人：年 月 日 注：此表一式三份，市县两级帮扶中心、市直局工会，参加单位各留存一份。
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