小儿支气管肺炎中医药诊疗体会
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五营乡卫生院内儿科 邵峪峰
支气管肺炎又称小叶肺炎，为小儿最常见的肺炎。发展中国家小儿肺炎的发支气管肺炎病毒病率明显高于发达国家，病死率和玹死亡率更高于发达国家。和其他发展中国家相似，小儿肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病，无论是发病率还是病死率均居首位。在我国，肺炎占儿科住院患者24.5%～65.2%；5岁以下儿童每年105万死亡病例中，死于支气管肺炎者30万，为此年龄组儿童第一位死因。根据国内16个单位的儿科统计，22504例肺炎住院病例中支气管肺炎占93.7%，多见于婴幼儿。肺炎多发生于冬春季节及气候骤变时，有些华南地区反而在夏天发病较多。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病性微生物较多，容易发生肺炎。支气管肺炎可由细菌或病毒引起。按病理形态的改变分为一般支气管肺炎和间质性支气管肺炎两类。前者多由细菌所致，后者则以病毒为主。临床常笼统地诊断为支气管肺炎。中医病名为“肺炎喘嗽”
一、西医病因病机
支气管肺炎大多由细菌引起，常见的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、绿脓杆菌及大肠杆菌等。支气管肺炎的发病常与上述细菌中致病力较弱的菌群有关，它们通常是口腔或上呼吸道内的常驻菌。其中致病力较弱的4、6、10型肺炎球菌是最常见的致病菌。当患传染病或营养不良、恶病质、昏迷、麻醉和手术后等状况下，由于机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损，这些细菌就可能侵入通常无菌的细支气管及末梢肺组织生长繁殖，引起支气管肺炎。因此，支气管肺炎常是某些疾病的
并发症，如麻疹后肺炎、手术后肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎等。
二、症状与体征
急骤或迟缓，多数发病前先有流涕、轻咳、低热、纳差，1～3日后突然高热，体温38℃～39℃，咳嗽加剧、气促而发病；也有突然发热、咳嗽、气急、烦躁而发病者。 弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不明显，常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。 呼吸系统症状和体征：初期为刺激性干咳，极期喘重而咳嗽反稍减轻，恢复期变为湿性咳嗽伴喉中痰鸣。呼吸增快，每分钟可达40次以上，伴鼻翼煽动，甚至三凹征(胸骨上、下窝及肋间隙凹陷)。肺部听诊：早期胸部体征常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低，进而病灶扩大可有叩浊音，两肺可闻及细小水泡音，尤以两肺底深吸气时为著；恢复期出现粗大的湿罗音。
三、预后
经及时有效治疗，本病大多可以痊愈。婴幼儿、年老体弱者，特别是并发其他严重疾病者，预后大多不良。支气管肺炎的并发症远较大叶性肺炎多，且危险性也大，较常见的有呼吸功能不全、心力衰竭、脓毒血症、肺脓肿和脓胸等。
四、中医认识
该病在祖国医学中属于温热病范畴中的“风温犯肺”、“肺热咳喘”等证。小儿肺炎发病急、变化快，邪热容易由卫、气迅速转入营、血，进而引起心、肝两经证候，故按临床表现分为轻、重两大类型施治，并注意合并症及肺炎恢复期的治疗。
五、中医辨证分型及治疗：
(1)普通型肺炎（邪在卫、气）的证治：患儿表现高热、有汗或无汗（一般早期少汗，邪达气分时则分汗、口渴）、呼吸急促、咳嗽有痰、轻度喘憋鼻扇、面赤口渴、咽红、舌尖红、舌苔黄白相兼、脉浮数。治以宣肺清热化痰法。常用麻杏石甘汤加减。
处方举例：麻黄2g，杏仁g，生石膏9g，甘草2g，银花9g，连翘9g，寒水石9g，苏子6g，黛蛤散9g。
可随证选加下列药物：①发热无汗加鲜芦极15～30g；②发热有汗加黄芩6g，或重用生石膏；③咳喘痰多加天竺黄6g，莱菔子6g；④便干可加瓜萎15～30g。
(2)重型肺炎（气、血两燔或热入营血）的证治：
1)气（营）血两燔：高热持续，咳嗽喘憋，躁扰不安，痰声漉漉，精神医院靡，口渴，舌质红，苔黄腻而干，脉弦数或滑数。治以清宣肺热，平喘化痰法。常用麻杏石甘汤和玉女煎（系《温病系辨》的玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、元参）加减。
处方举例：麻黄2g，杏仁6g，生石膏18g，鲜芦茅根各15g，黄芩6g，青黛3g，生地9g，天竺黄9g，银花9g，连翘9g。
2)热入营血：高热持续不退，咳嗽喘憋加重，气促鼻扇明显，呼吸极度困难，痰壅喉头，胸腹胀满，烦躁不安；或口周发绀，口唇焦裂，舌质红绛，苔黄厚或垢腻，脉弦数或滑数。若出现脉细数无力，应注意出现气阳衰竭。治以清营解毒，平喘化痰法常用清营汤加减。
处方举例：银花15g，连翘9g，生地12g，黄芩9g，元参15g，天竺黄9g，赤芍9g，郁金黄芩9g，另加水牛角粉0.5g冲服，每日服2～3次。
以上重症肺炎两型可随证选加下列药物：①高热惊厥加钩藤12g，生石决明15g。②高热持续加紫雪丹：每次0.3～0.6g冲服，每日服2～3次。③痰多加竹沥汁每次5～10ml兑肥，每日服2～3次。④神昏加莲心3g，菖蒲6g。
(3)并发症的证治：重型肺炎容易出现正不胜邪、气阳衰竭的证候，此时宜中西医配合治疗，临床常见并发症如下：
1)邪盛正衰：毒热内陷（中毒性脑病）：主要表现面色晦暗，壮热持续，神昏惊厥，颈强咳喘，纳呆便溏，舌质红绛，舌苔黄而干，脉细数或弦数，治以扶正祛邪，开窃逐痰。常用三甲复脉汤加减。
处方举例：生牡蛎12g，生龟板12g，生鳖甲12g，丹皮9g，银花12g，连翘9g，莲心3g，菖蒲3g，郁金6g，另：水牛角粉0.5g冲服，每日服2～3次。
随证可选加下列药物：①抽搐加钩藤12g、生石决明15g。②痰盛加天竺黄9g或竹沥水5～10ml，每日服2～3次。
2)正气衰竭，普涎壅盛（呼吸衰竭）：主要表现壮热筹稽留，面灰肢冷，呼吸困难，或气短汗鑫，神昏烦躁，咳重痰稠粘。舌质淡，苔少而干，脉细数无力。治以扶正祛邪，补气化痰。常用生脉散加减。
处方举例：人参9g，麦冬9g，五味子9g，百合12g，川贝9g，杏g，银花9g，连
翘9g，郁金6g。
随证可选加下列药物：①腹胀加厚朴6g。②心阳欲脱，四肢厥冷加附子3～6g，或用人参6g、附子3g浓煎200ml兑服或鼻饲。
(4)肺炎恢复期的证治：病邪虽减，气阴耗伤，余邪未尽，仍有低热，咳嗽痰喘，精神萎靡，食欲不振，阴伤较重者，则舌质嫩红，舌苔少而欠津。治以养阴清热，常用沙渗麦门冬汤加减。若余热未尽而咳喘孝者，治以清肺泻余热，止咳平喘。可用泻白散加减。
处方举例之一：沙渗9g，麦冬9g，玉竹9g，川贝9g，地骨皮9g，茯苓9g，枇杷叶9g。
处方举例之二：地骨皮9g，桑皮9g，甘草3g，枇杷叶9g，紫苑9g，黛蛤散9g，鲜芦根15g，生谷麦芽各9g。
随证加选加下列药物：①低热加银柴胡9g，白薇9g，生地9g。②咳重加白前9g，百合9g。③痰多加天竺黄6g，若稀白痰多加化橘红6g，半夏6g，生苡仁9g。
对症治疗
(1)退热与镇静：一般先用物理降温，如头部冷敷、冰枕，或注射安痛定，安乃近等退热，对高热严重的病例可用氯丙嗪与异丙嗪合剂肌注。
(2)止咳平喘的治疗：应清除鼻内分泌物，有痰时用祛痰剂（如氨溴索），痰多时可吸痰。最好提高室内相对湿度65%左右，同时多给患儿饮水。咳喘重时可肌注氯丙嗪与异丙嗪合剂（冬眠Ⅱ号），每次量为0.5～1mg/kg，必要时每4～6小时1次，轻者可口服。
一般门诊病人多单用异丙嗪，如仍不见效。可试用“654-2液”每次3～10mg，或0.3～1mg/kg肌注，每日2次。氢化可的松类肾上腺皮质激素短期大量治疗对暴喘型肺炎或以喘憋为主的毛细支气管炎有效，可静点氢化可的松每次5mg/kg，每6～8小时1次，连用2～4次。0.5%麻黄素滴鼻可减轻鼻粘膜肿胀。麻黄素口服可解除支气管痉挛，每次 0.5～1mg/kg。对婴幼儿常用的祛痰上咳药处方举例如下：
处方举例之二：麻黄素0.5g，氯化铵7.5g，加水到100ml。每岁1ml(用于喘咳，注意勿过量，4岁以上不再加量。心跳快或烦躁甚者忌用)
