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胰腺癌诊疗规范(2018年版)

来源：九壹网

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中华消化病与影像杂志(电子版)２０１９年１０月第９卷第５期　ＣｈｉｎＪＤｉｇｅｓｔＭｅｄＩｍａｇｅｏｌ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＯｃｔｏｂｅｒ２０１９ꎬＶｏｌ.９ꎬＮｏ.５

􀅰规范􀅰标准􀅰指南􀅰

胰腺癌诊疗规范(２０１８年版)

国家卫生健康委员会　　一、概述

的遗传原因ꎮＣＤＫＮ２Ａ、ＢＲＣＡ１/２、ＰＡＬＢ２等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关ꎮ

(二)临床表现

胰腺癌恶性程度较高ꎬ进展迅速ꎬ但起病隐匿ꎬ胰腺导管腺癌(ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｕｃｔａｌａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ)

是常见的胰腺肿瘤ꎬ恶性程度极高ꎬ近年来ꎬ发病率在国内外均呈明显的上升趋势ꎮ据世界卫生组织(ＷＨＯ)分别列恶性肿瘤第统计ꎬ２０１２年全球胰腺癌发病率和死亡率１３位和第７位ꎮ中国国家癌症中心最新统计数据显示ꎬ从２０００年至２０１１年中国胰腺癌的发病率增加ꎬ２０１５年我国胰腺癌发病率位６居恶性肿瘤中第位ꎮ

９位ꎬ死亡率位居恶性肿瘤中第

近年来ꎬ随着影像、内镜、病理等学科的发展ꎬ胰

腺癌诊断水平有所提高(如腹腔镜技术、机器人等ꎻ外科手术新理念和新技术(如立体定向放疗、纳米刀消融治疗)的发展ꎬ、纳米白蛋白紫杉、局部治疗手段等)以及抗肿瘤药物(如吉西他滨放射粒子植入

醇、如替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等)的应用等ꎬ为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步ꎮ

为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为ꎬ提高医疗机构胰腺癌诊疗水平ꎬ改善胰腺癌患者预后ꎬ保障医疗质量和医疗安全ꎬ特制定本规范ꎮ虽然该规范旨在帮助临床决策ꎬ但它不能纳入所有可能的临床变化ꎮ

二(、胰腺癌的病因尚未完全明确一诊断技术与应用)高危因素

ꎬ流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关ꎮ非遗传危险因素:长期吸烟ꎬ高龄ꎬ高脂饮食ꎬ体重指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危１０％险因素ꎮ家族遗传也是胰腺癌的高危因素ꎬ大约

炎、波伊茨胰腺癌病例具有家族遗传性￣耶格综合征(Ｐｅｕｔｚ￣Ｊｅｇｈｅｒｓꎮ患有遗传性胰腺ｓｙｎｄｒｏｍｅ)、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的患者ꎬ胰腺癌的风险显著增加ꎮ目前这些遗传易感性的遗传基础尚未清楚ꎬ多达８０％的胰腺癌患者没有已知

ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.２０９５￣２０１５.２０１９.０５.０１０

早期症状不典型ꎬ临床就诊时大部分患者已属于中晚期ꎮ首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围ꎬ如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸ꎻ而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛１.腹部不适或腹痛ꎮ主要临床表现包括

:是常见的首发症状、钝痛和胀ꎮ多数

痛等ꎮ易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆ꎮ若还存在胰液出口的梗阻ꎬ进食后可出现疼痛或不适加重ꎮ中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛ꎮ

初期即有消瘦２.消瘦和乏力、乏力:８０％、体重减轻~９０％ꎬ与缺乏食欲胰腺癌患者在疾病、焦虑和肿瘤消耗等有关３.消化道症状ꎮ

导管时ꎬ胆汁和胰液体不能进入十二指肠:当肿瘤阻塞胆总管下端和胰腺

ꎬ常出现消化不良症状ꎮ而胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻ꎮ晚期胰腺癌侵及十二指肠ꎬ可导致消化道梗阻或出血要的临床表现４.ꎮ

黄疸:与胆道出口梗阻有关ꎬ可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土ꎬ是胰头癌最主样便５.ꎮ

热ꎬ且一般无胆道感染其他症状:部分患者可伴有持续或间歇低ꎮ部分患者还可出现血糖异常(ꎮ

胰腺癌早期无明显体征三)体格检查

ꎬ随着疾病进展ꎬ可出现消瘦、１.上腹压痛和黄疸等体征２.消瘦ꎮ

黄疸::晚期患者常出现恶病质多见于胰头癌ꎬ由于胆道出口梗阻导ꎮ

致胆汁淤积而出现ꎮ

肝脏质硬３.肝脏肿大、大多无痛:为胆汁淤积或肝脏转移的结果ꎬ表面光滑或结节感ꎬ４.胆囊肿大:部分患者可触及囊性、ꎮ

无压痛、光

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滑且可推动的胆囊ꎬ称为库瓦西耶征(Ｃｏｕｒｖｏｉｓｉｅｒｓｉｇｎ)ꎬ是壶腹周围癌的特征ꎮ

３.腹部肿块:晚期可触及腹部肿块ꎬ多位于上４.其他体征:晚期胰腺癌可出现锁骨上淋巴结(四)影像检查

肿瘤内部的血流特点和血管特性ꎬ以期鉴别肿瘤的良恶性、评价肿瘤疗效ꎬ预测肿瘤的恶性程度以及转归等ꎮ

３.ＭＲＩ及磁共振胰胆管成像检查:不作为诊断

腹部ꎬ位置深ꎬ呈结节状ꎬ质地硬ꎬ不活动ꎮ

胰腺癌的首选方法ꎬ随着ＭＲ扫描技术的改进ꎬ时间分辨率及空间分辨率的提高ꎬ大大改善了ＭＲ的图像质量ꎬ提高了ＭＲＩ诊断的准确度ꎬ在显示胰腺肿瘤、判断血管受侵、准确的临床分期等方面均显示出越来越高的价值ꎬ同时ＭＲＩ具备具有多参数、多平面成像、无辐射的特点ꎬ胰腺病变鉴别诊断困难时ꎬ肿大、腹水等体征ꎮ脐周肿物ꎬ或可触及的直肠￣阴道或直肠￣膀胱后壁结节ꎮ

影像检查是胰腺癌获得初步诊断和准确分期的重要工具ꎬ科学合理使用各种影像检查方法ꎬ对规范化诊治具有重要作用ꎮ根据病情ꎬ选择恰当的影像学技术是诊断胰腺占位病变的前提ꎮ影像学检查应遵循完整(显示整个胰腺)、精细(层厚１~２ｍｍ的薄层扫描)、动态(动态增强、定期随访)、立体(多轴面重建ꎬ全面了解毗邻关系)的基本原则ꎮ治疗前和治疗后的影像检查流程请见附件１无创无辐射１.超声检查、可多轴面观察等特点:超声检查因简便易行和附件ꎬ是胰腺癌诊断的、灵活直观２ꎮ

、

重要检查方法ꎮ

常规超声可以较好地显示胰腺内部结构ꎬ观察胆道有无梗阻及梗阻部位ꎬ并寻找梗阻原因ꎮ彩色多普勒超声可以帮助判断肿瘤对周围大血管有无压迫、侵犯等ꎮ实时超声造影技术可以揭示肿瘤的血流动力学改变ꎬ帮助鉴别和诊断不同性质的肿瘤ꎬ凭借实时显像和多切面显像的灵活特性ꎬ在评价肿瘤微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势ꎮ

超声检查的局限性包括视野较小ꎬ受胃肠道内气体、患者体型等因素影响ꎬ有时难以完整观察胰腺ꎬ尤其是胰尾部目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法２.ＣＴ检查:具有较好的空间和时间分辨率ꎮ

ꎬ主要用ꎬ是

于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期ꎮ平扫可显示病灶的大小、部位ꎬ但不能准确定性诊断胰腺病变ꎬ显示肿瘤与周围结构的关系较差ꎮ三期增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系ꎬ并能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结ꎮＣＴ的各种后处理技术[包括多平面重建(ＭＰＲ)、最大密度投影(ＭＩＰ)、最小密度投影(ＶＲＴ)](ＭｉｎＰ)、表面遮盖显示况ＭＩＰ、病变与扩张胰管及周围结构的关系等信息联合应用可准确提供胰腺癌病变本身情(ＳＳＤ)、容积再现技术ꎬ其中注成像技术日趋成熟和ＭＰＲ是最常用的后处理技术ꎬ它可以通过量化的方式反映

ꎮ近年来ＣＴ灌可作为ＣＴ增强扫描的有益补充ꎻ当患者对ＣＴ增强对比剂过敏时ꎬ可采用ＭＲ代替ＣＴ扫描进行诊断和临床分期ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙꎬＭＲＣＰ)ꎻ磁共振胰胆管成像(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅ应用ꎬ在胰腺癌的定性诊断及鉴别诊断方面更具优及多期增强扫描的势ꎬ有报道ＭＲＩ使用特定组织的对比剂可诊断隐匿性胰头癌ꎮＭＲＩ还可监测胰腺癌并可预测胰腺癌的复发ꎬ血管的侵袭ꎬ也可以预测胰腺肿瘤的侵袭性ＭＲＣＰꎬ而胰腺癌组织的侵袭可作为生存预测的指标病变部位可以清楚显示胰胆管系统的全貌ꎬ从而有助于壶腹周围肿瘤的检出及鉴别ꎬ帮助判断ꎮ诊断Ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅꎬ与内镜下逆行胰胆管造胰胆管穿刺造影Ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙꎬ影术(ＰＴＣ)相比ꎬ具有无创的优势ＥＲＣＰ)(Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ及经ꎻ皮另外ꎬＭＲ功能成像可以从微观角度定量反映肿瘤代谢信息(ＰＷＩ)结合才能在胰腺癌的诊断及波谱成像ꎬ包括弥散加权成像(ＭＲＳ)ꎬ(ＤＷＩ)、灌注加权成像、鉴别诊断及疗效观察中需与ＭＲ常规序列紧密中发挥更大作用示肿瘤的代谢活性和代谢负荷４.正电子发射计算机断层成像ꎮ

ꎬ在发现胰外转移(ＰＥＴ￣ＣＴ):ꎬ显

评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势ꎮ临床实践过程中:①不推荐作为胰腺癌诊断的常规检查方法ꎬ但它可以做为ＣＴ和(或)ＭＲＩ的补充手段对不能明确诊断的病灶ꎬ有助于区分肿瘤的良恶性ꎬ然而其对于诊断小胰腺癌作用有限ꎮ②ＰＥＴ￣ＣＴ检查在排除及检测远处转移病灶方面具有优势ꎬ对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及ＣＡ１９￣９显著升高的患者ꎬ推荐应用ꎮ③在胰腺癌治疗后随访中ꎬ鉴别术后、放疗后改变与局部肿瘤复发ꎬ对ＣＡ１９￣９升高而常规影像学检查方法阴性时ꎬＰＥＴ￣ＣＴ有助于复发转移病灶的诊断和定位ꎮ④对不能手术而行放化疗的患者可以通过葡萄糖代谢的变化早期监测疗效ꎬ为临床

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及时更改治疗方案以及采取更为积极的治疗方法提供依据ꎮ

５.超声内镜(ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙꎬＥＵＳ):

导下)结果阴性ꎬ可重复行ＥＵＳ￣ＦＮＡ提高诊断率ꎮ

(ｂ)如果首次细针穿刺(包括ＵＳ、ＣＴ或ＥＵＳ引(ｃ)胰腺良恶性病变的鉴别是许多影像诊断难

在内镜技术的基础上结合了超声成像ꎬ提高了胰腺刺活检(ｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎꎬＥＵＳ￣ＦＮＡ)ꎬ成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法ꎮ另外ꎬＥＵＳ也有助于肿瘤分期的判断ꎮ

点ꎬ单纯依靠影像学特点鉴别这两类疾病的特异度诊断ꎬ首选ＥＵＳ￣ＦＮＡꎮ

癌诊断的敏感度和特异度ꎻ特别是ＥＵＳ引导细针穿差ꎮ因此如果需要对怀疑胰腺癌的病变进行病理学

(ｄ)对于手术已经无法切除的胰腺癌ꎬＥＵＳ发②超声内镜引导下细针注射治疗(ＥＵＳ￣ＦＮＩ):

贴近胰腺显像ꎬ由于超声内镜探头离胰腺距离近ꎬ探(１)早期诊断:ＥＵＳ是将探头插入胃、十二指肠

现可疑转移灶ꎬ可以行ＥＵＳ￣ＦＮＡ辅助分期诊断ꎮ

一种新兴的姑息性介入治疗技术ꎬ已逐渐被应用于头频率高ꎬ并且避免了胃肠道气体的干扰ꎬ故诊断胰腺疾病的灵敏度大大提高ꎬ可检出直径小于１ｃｍ的胰腺癌ꎬ对小胰癌诊断价值极高肿瘤是否侵犯周围血管(２)ＴＮＭ分期诊断:ＥＵＳ、胆总管可显示胰腺癌的大小ꎮ

、十二指肠壁、肝脏ꎬ

、肾脏ＴＮＭ、肾上腺ꎬ以及有无转移性淋巴结ꎬ的敏感度和特异度分别为分期诊断正确率ꎮＥＵＳ９０％对Ｔ１和~７２％２期胰腺癌诊断有较高的ꎬ对于Ｔ１~２期肿瘤检查优于影像学检查ꎮＥＵＳ对Ｔ３~４期的敏感度和特异度分别为９０％和７２％ꎮＥＵＳ在判断０􀆰淋巴结分期的敏感度和特异度(分别为０􀆰６２和

０􀆰７４)达８７９０％和低ꎮ０􀆰于对于临床高度怀疑胰腺占位而首次影像９２)ꎮ对周围ＥＵＳ血预测胰腺肿瘤的可切除敏感度管浸润情况的判断(分别为学检查未发现的患者或病灶周围血管受侵及淋巴结转移情况ꎬＥＵＳ能够提供比ＣＴ和ＭＲ更多信息ꎬ可作为的进展(３)ＣＴ和ꎬ该技术在胰腺肿瘤的诊疗中的作用越来越超声内镜引导下介入技术ＭＲ的重要补充ꎮ

:随着内镜技术大ꎬ主要包括以下几个方面①超声内镜引导下细ꎮ

ＦＮＡ):针穿刺抽吸术(ＥＵＳ￣确率ꎬ是胰腺肿瘤进行病理学诊断的首选方式对于胰腺癌的诊断ꎬＥＵＳ￣ＦＮＡ具有极高的准

ꎮ对于大多数胰腺肿瘤ꎬＥＵＳ￣ＦＮＡ都可以提供足够的组织进行病理评估ꎮ在近期的一个荟萃分析中ꎬ其总体敏感度和特异度可分别达到ＥＵＳ￣ＦＮＡ８５％和９８％ꎮ实施穿刺部位可以是胰腺癌原发灶或转移灶(ａ)放化疗前需要病理学诊断可见于以下几种情况ꎮ

ꎬ首选ꎮＥＵＳ￣ＦＮＡꎮ

与体表超声及ＣＴ引导下的细针穿刺相比ꎬＥＵＳ￣ＦＮＡ检出率更高ꎬ特别是较小病变ꎮ同时ꎬＥＵＳ￣ＦＮＡ还可以诊断被体表超声或ＣＴ忽略的远处淋巴结、腹膜或肝脏的转移ꎮ

中晚期胰腺癌的治疗ꎮ该技术均在ＥＵＳ￣ＦＮＡ技术基础上进行ꎮ包括溶腺瘤病毒注射术、光动力治疗术、射频消融术、物理治疗术(局部高温、低温治疗)、指超声内镜引导下的经胃穿刺胆管或经十二指肠穿③放疗粒子种植术超声内镜引导下胆管引流术ꎮ

(ＥＵＳ￣ＢＤ):是

刺的胆道造影置入胆管支架进行胆管内引流ꎬ是近年来发展起来的一项新的胆管引流技术ꎬＥＵＳ提供的精确成像使其成为较经皮经肝胆道引流更少侵入性的操作ꎮ依据途径不同分为经肝内胆管和经肝外胆管ꎬ主要根据肝内胆管的扩张情况、胃出口梗阻情况及十二指肠降部的通畅情况ＥＲＣＰ失败或由于胃肠管腔梗阻或外科手术后畸形

ꎮ主要适用于常规(肠吻合术如Ｗｈｉｐｐｌｅꎬ胃旁路术术后ꎬＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ)或先天畸形胃空肠吻合术(乳头旁憩室ꎬ肝管空)等造成的无法行常规乳头插管时ＢＤꎬ其操作成功率达ꎬ性胰管梗阻所造成的胰管高压和胰腺实质压力增④超声内镜引导下胰管引流术９０％左右ꎮ

要首先考虑ＥＵＳ￣:主要适用于良高ꎬ出现腹痛症状ꎬ无法行ＥＲＣＰ或ＥＲＣＰ失败的患者ꎮ

患者⑤ꎬ可行超声内镜引导下的腹腔神经丛的药物封对于一些无法进行外科手术切除的胰腺肿瘤闭及阻滞ＧＪ⑥超声内镜引导下胃肠吻合术ꎬ缓解患者疼痛ꎬ提高患者的生存质量(ＥＵＳ￣ＧＪ):ＥＵＳ￣

ꎮ

导丝后即完全在超声内镜下经胃穿刺到近端小肠ꎬ经导丝放置一大口径全覆膜支架ꎬ以打通胃ꎬ放置和小肠之间的通路ꎬ也就是重新“造”了１条胃与小

肠之间的“新路”ꎬ从而解决十二指肠梗阻的问题ꎮ相较于十二指肠支架术ꎬＥＵＳ￣ＧＪ避免了十二指肠支架被肿瘤堵塞或者移位ꎬ从而需要再次放置支架的情况ꎬＥＵＳ￣ＧＪ可长期有效微创地改善梗阻症ꎮ相较于以往的开腹胃空肠吻合术ꎬ本手术创伤小ꎬ手术时

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间短ꎬ痛苦小ꎬ恢复快ꎬ充分体现了内镜微创的优势ꎮ见的ＥＲＣＰ表现是主胰管近端狭窄与远端扩张:主胰管狭窄ꎬ中断或移位ꎬ胰腺实质区粗大不均的腺泡影ꎬ对比剂滞留ꎬ胰液对比剂有充盈缺损或分支胰管移位ꎻ胰头癌压迫主胰管和胆总管时ꎬ可显示扩张的双管征ꎮＥＲＣＰ并不能直接显示肿瘤病变ꎬ其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊断ꎬ对胆道下端和胰管阻塞或有异常改变者有较大价值ꎮ另外ꎬ胰腺癌还具有一些特殊的ＥＲＣＰ征６.ＥＲＣＰ在胰腺癌诊断中的作用:胰腺癌最常

癌胚抗原(ＣＥＡ)、糖类抗原１２５(ＣＡ１２５)等ꎬ其中ＣＡ１９￣９是胰腺癌中应用价值最高的肿瘤标志物ꎬ可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测ꎮ血清ＣＡ１９￣９>３７Ｕ/ｍｌ作为阳性指标ꎬ重复检测通常优于单次检

测ꎬ而重复测定应至少相隔１４天ꎮ未经治疗的胰腺导管癌ꎬＣＡ１９￣９可表现为逐步升高ꎬ可高达１０００Ｕ/ｍｌꎬ９０％ꎮＣＡ１９￣９测定值通常与临床病程有较好的相９可恢复正常水平ꎻ肿瘤复发、转移时ꎬＣＡ１９￣９可再敏感度与肿瘤分期、大小及位置有关ꎬ特异度７２％~

关性ꎬ外科根治术(Ｉ期)后２~４周内ꎬ升高的ＣＡ１９￣

象ꎬ如双管征、软藤征ꎬ这些征象对胰腺癌有特异性诊断价值胰胆管内收集胆汁７.经ꎮ

ＥＲＣＰ细胞病理学诊断、胰液、进行胰胆管内细胞刷检或:采用ＥＲＣＰ插管至钳夹活检组织ꎬ然后行胰液及胆汁相关脱落细胞学检查或病理学诊断ꎮ尤其对于无法手术的梗阻性黄疸患者ꎬ可以一次完成减黄操作及病理与细胞学检测ꎬ应当做为无手术指征伴梗阻性黄疸患者的首选处理手段ꎮ但ＥＲＣＰ下活检及细胞学刷检的敏感度与特异度并不能令人满意ꎬ效果尚有待于进一步提高ꎮ

ＥＲＣＰ８.图像的技术方法下ＥＲＣＰＩＤＵＳ联合胰胆管内超声检查是一种能够获得高分辨率的胰胆管(ＩＤＵＳ)诊断:

ꎬ探头可以获得３６０°的扫描ꎬ而且可以较为容易的在不进行乳头切开的情况下插入胆管ꎮＩＤＵＳ可以实时提供整个胆管以及胆管周围组织的高分辨率图像ꎬ在分辨胆管良恶性狭窄方面要优于ＥＵＳꎮ具有较高的敏感度ꎬ与胰胆管内活检联合应用能够更准确的探及病变处管壁以及活检钳部位ꎬ使得组织获取部位更为准确ꎬ从而提高诊断的敏感度ꎮ

最广９.、经验丰富骨扫描:、探测恶性肿瘤骨转移病变方面应用

性价比高ꎬ且具有较高的灵敏度ꎮ对高度怀疑骨转移的胰腺癌患者可以常规行术前骨扫描检查(１.五血液生化检查)ꎮ

血液免疫生化检查

肿瘤累及肝脏、阻塞胆管时可引起相应的生化指标:早期无特异性血生化改变ꎬꎬ

如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高ꎮ肿瘤晚期ꎬ伴随恶液质ꎬ可出现电解质紊乱以及低蛋白血症ꎮ另外ꎬ血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关ꎬ需注意患者的血糖变化情况癌诊断相关肿瘤标志物有糖类抗原２.血液肿瘤标志物检测:临床上常用的与胰腺

ꎮ

１９￣９(ＣＡ１９￣９)、

次升高ꎮ但需要指出的是约３％~７％的胰腺癌患者为Ｌｅｗｉｓ抗原阴性血型结构ꎬ不表达ＣＡ１９￣９ꎬ故此类胰腺癌患者检测不到ＣＡ１９￣９水平的异常ꎮ而且(ꎬＣＡ１９￣９在胆道感染(胆管炎)、炎症或胆道梗阻示肿瘤或晚期病变无论病因为何)的病例中可能出现假阳性ꎮ因此ＣＡ１９￣９水平的术前检测ꎬ无法提最好在胆道减压完成和胆红素正常后进行(ꎮ

组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断六)组织病理学和细胞学诊断

ꎮ通过术前或术中细胞学穿刺ꎬ活检ꎬ或转至有相应条件的上级医院行内镜超声穿刺或组织学活检获得ꎮ手术标本包括胰十二指肠切除标本和胰体尾(＋脾脏)切除标本１.ꎮ

胰腺癌的细胞病理诊断规范由标本的取材技胰腺癌的细胞病理诊断

术、制片技术和诊断报告等部分组成ꎮ

细胞标本的取材技术:常用胰腺细胞标本的取

材技术有四种ＦＮＡꎻ②ＥＵＳ￣ＦＮＡꎻ③:①影像(ＣＴ或超声)术中胰管和末端胆总管的细胞刷检剖腹术中的细针穿刺引导下的经皮ꎮ

ꎻ④ＥＲＣＰ细胞标本的制片技术:细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片ꎮ常规涂片是最常用的制片方法ꎬＦＮＡ或刷出后的细胞直接涂在玻片上ꎬ潮干ꎬ９５％酒精固定ꎮ如果ＦＮＡ穿刺物为囊性液体ꎬ液基制片的方法会使囊液中的细胞富集ꎬ从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片ꎮ细胞块制备的主要目的是行免疫细胞化学检测ꎬ另外细胞块切片中可以还原一些小的组织结构ꎬ有助于形态学诊断ꎮ

各单位可视自身情况和病灶性质而选择不同的制片方法ꎬ３种制片方法同时采用有助于提高诊断的准确度ꎮ有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估ꎬ以提高取材的满意率ꎮ

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细胞病理学诊断报告:细胞病理学诊断报告采用美国细胞病理学会(ＰａｐａｎｉｃｏｌａｏｕＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣｙｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ)推荐的６级报告系统ꎬ在此报告系统

３.免疫组化检查

中ꎬ细胞学诊断分为６个诊断级别:Ⅰ级ꎬ不能诊断ꎻⅡ级ꎬ未见恶性ꎻⅢ级ꎬ非典型ꎻⅣ级Ａꎬ肿瘤性病变ꎬ良性ꎻⅣ级Ｂꎬ肿瘤性病变ꎬ其他ꎻⅤ级ꎬ可疑恶性和Ⅵ级ꎬ恶性ꎮ其中最具挑战性的诊断分级是“肿瘤性病变ꎬ其他(ⅣＢ)”ꎬ这级诊断中的导管内乳头状黏液性肿瘤和黏液性囊性肿瘤囊壁被覆细胞可以呈轻、中度甚至是重度非典型性ꎬ呈重度非典型改变的９ꎬＣＫ１９ꎬＣＫ７ꎬＣＫ２０ꎬＭＵＣ１ꎬＭＵＣ４ꎬＣＤＸ２ꎬＰＲꎬＣＤ１０ꎬｓｙｎꎬＣｇＡꎬＣＤ５６ꎬＡＣＴꎬＡＡＴꎬβ￣ｃａｎｔｅｎｉｎꎬｋｉ￣６７分泌肿瘤以及各种类型的胰腺癌进行鉴别诊断ꎮ

４.胰腺癌病理诊断报告

由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查等ꎮ需要合理组合使用免疫组化标志物ꎬ对胰腺内

常用标志物有ＶｉｍｅｎｔｉｎꎬＣＫꎬＥＭＡꎬＣＥＡꎬＣＡ１９￣

结果、病理诊断名称ꎬ浸润范围(重点关注与胆总管、十二指肠及脾脏的关系胰腺癌ꎬ如果涉及门静脉细胞很难与腺癌细胞相鉴别ꎮ另外ꎬ一些小圆形细胞构成的肿瘤ꎬ如实性￣假乳头状肿瘤、神经内分泌肿瘤、腺泡细胞癌的诊断往往需要借助细胞块免疫细胞化学检测２.ꎮ细胞学分级标准见附件３ꎮ

者转移灶活检或手术切除组织标本(１)胰腺癌的组织病理学诊断

胰腺癌病理学诊断标准:胰腺占位病灶或

ꎬ经病理组织学和(或)细胞学检查诊断为胰腺癌ꎮ病理诊断须与

临床证据相结合ꎬ全面了解患者的临床表现以及影像学检查等信息ꎮ

范由标本处理(２)胰腺癌病理诊断规范、标本取材、病理检查和病理报告等部:胰腺癌病理诊断规

分组成１)ꎮ

①手术医师应在病理申请单上标注送检标本的

标本处理要点

部位、种类和数量ꎬ对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记尽可能将肿瘤标本在离体ꎮ送达病理科切开固定②ꎮ

３０分钟以内完整③１０％２)标本取材及检查

中性溶液固定１２~２４小时ꎮ头至胆总管打开①胰十二指肠切除标本ꎬ垂直胆总管切开肿瘤:用探针经十二指肠乳

ꎬ观察肿瘤与胆总管、十二指肠壁的关系ꎮ胃切缘、幽门、小肠切缘、胰腺切缘、胆总管切缘各取一块ꎻ肿瘤主体(包括浸润最深处ꎬ与周围组织或器官的关系)ꎬ根据肿瘤大小ꎬ至少每１ｃｍ取１块ꎻ根据大体各个切面颜色、质地不同区域也要取材开ꎬ根据肿瘤大小②胰体尾＋脾脏切除标本ꎮ

ꎬ至少每１ｃｍ:取肿瘤主体书页状切

１块ꎬ包括胰腺被膜、胰腺导管、胰腺切缘、周围胰腺、与脾脏的关系等ꎮ淋巴结全部取材包括胰腺周围淋巴结及脾门淋巴结ꎮ多个肿瘤需取肿瘤之间的胰腺组织ꎮ

切缘ꎬ需要回报门静脉切缘是否有肿瘤累及)、有无脉管瘤栓及神经浸润ꎬ胰腺被膜情况ꎬ淋巴结有无转移、ＴＮＭ分期等部分组成ꎮ大体描述要求ꎬ详细要求见附件４和附件５ꎮ此外ꎬ还可附有与药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果七)胰腺癌的鉴别诊断

ꎬ提供临床参考ꎮ

渐进性的广泛胰腺纤维化病变１.(慢性胰腺炎:慢性胰腺炎是一种反复发作的ꎬ导致胰管狭窄阻塞ꎬ胰液排出受阻ꎬ胰管扩张ꎮ主要表现为腹部疼痛ꎬ恶心ꎬ呕吐以及发热ꎮ与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现ꎬ二者鉴别如下作ꎬ急性发作可出现血尿淀粉酶升高(１)ꎮ

慢性胰腺炎发病缓慢ꎬ病史长ꎬ且极少出现黄ꎬ常反复发疸症状(２)ꎮ

隆起ꎬ胰腺实质密度不均腹部ＣＴ检查可见胰腺轮廓不规整ꎮ

ꎬ结节样部位的钙化点有助于诊断(３)慢性胰腺炎患者腹部平片和ꎮ

ＣＴ检查胰腺殊类型(４)—血清自身免疫性胰腺炎较敏感和特异的实验室ＩｇＧ４的升高是诊断慢性胰腺炎的特

指标ꎬ影像学检查难以鉴别时需要病理检查协助鉴别ꎮ

处ꎮ２.黄疸是最常见症状壶腹癌:壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇ꎬ肿瘤发生早期即可以出现黄疸(１)ꎮ鉴别如下断性黄疸因肿瘤坏死脱落ꎮ

ꎬ胆道梗阻缓解ꎬ可出现间充盈缺损(２)十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部(３)超声、黏膜破坏双边征、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰꎮ

胆管扩张ꎬ胆道梗阻部位较低ꎬ等检查可显示胰管和

双管征ꎬ壶腹部位占

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位病变ꎮ

断技术ꎬ在鉴别胰腺癌和壶腹癌有独到之处ꎬ能发现较小的病变并且能观察到病变浸润的深度、范围、周围肿大淋巴结等ꎮ

３.胰腺囊腺瘤与囊腺癌:胰腺囊性肿瘤临床少

(４)超声内镜检查:超声内镜作为一种新的诊

ｐＮ０:无区域淋巴结转移ꎮ

ｐＮ１:１~３个区域淋巴结转移ꎮｐＮ２:≥４个区域淋巴结转移ｐＭ０:无远处转移ꎮｐＭ１:有远处转移ꎮ

(３)远处转移(ｐＭ)ꎮｐＭｘ:无法评估ꎮ２.胰腺癌ＴＮＭ分期(表１)

表１　胰腺癌ＴＮＭ分期(ＡＪＣＣꎬ第８版)

分期ＴＮＭ见ꎬ多发生于女性患者ꎮ影像检查是将其与胰腺癌

鉴别的重要手段ꎬ肿瘤标记物ＣＡ１９￣９无升高ꎮ超声、ＣＴ、ＥＵＳ可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则ꎬ而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则ꎮ

史较长４.ꎬ胆总管结石黄疸水平波动较大:胆总管结石往往反复发作ꎬ发作时多伴有腹痛ꎬ、病寒战发热５.、胰腺其他占位性病变黄疸三联征ꎬ多数不难鉴别:主要包括胰腺假性囊

ꎮ

肿、胰岛素瘤、实性假乳头状瘤等ꎬ临床上肿物生长一般较缓慢ꎬ病程较长ꎬ同时可有特定的临床表现:如胰岛素瘤可表现发作性低血糖症状ꎬ胰腺假性囊

肿患者多有急性胰腺炎病史ꎬ结合ＣＴ等影像学检查一般不难鉴别ꎬ必要时可通过穿刺活检及病理检查协助诊断ꎮ

三(、胰腺癌的分类和分期参照一)胰腺癌的组织学类型

(二)２０１０胰腺癌的分期版ＷＨＯ胰腺癌组织学分类(ＡＪＣＣꎬ第８版)

(附件６)ꎮ１.(１)胰腺癌ＴＮＭ分期中Ｔ、Ｎ、Ｍ的定义ꎮｐＴｘ:原发肿瘤ｐＴ０:不能评估(ｐＴ)ｐＴｉｓ:无原发肿瘤证据ꎮ原位癌ꎬ包括胰腺高级别胰腺上皮内肿瘤

ꎮ

(ＰａｎＩＮ级别上皮内瘤变３)、导管内乳头状黏液性肿瘤、导管内管状乳头状肿瘤伴高级别(ＩＰＭＮ)伴高上皮内瘤变以及黏液性囊性肿瘤伴高级别上皮内

瘤变ꎮ

ｐＴ１:ｐＴ１ａ:肿瘤最大径肿瘤最大径≤２≤０􀆰ｃｍꎮ

５ｃｍꎮｐＴ１ｃ:ｐＴ１ｂ:肿瘤最大径肿瘤最大径≤１１~２ｃｍꎬｃｍꎮ>０􀆰５ｃｍꎮｐＴ３:ｐＴ２:肿瘤最大径肿瘤最大径>>４２ｃｍꎮｃｍꎬ≤４ｃｍꎮ

脉或肝总动脉ｐＴ４:任何大小肿瘤ꎬ累及腹腔干、肠系膜上动

(２)ꎮ

ｐＮｘ:区域淋巴结无法评估ꎮ

(ｐＮ)ⅠＡ０

ＴｉｓꎬＮ０ꎬＭ０ⅡＡⅠＢＴ１ꎬＭ０ꎬＮ０Ｔ２ꎬＮ０ꎬＭ０ⅡＢＴ３ꎬＮ０ꎬＭ０ⅡＢＴ１ꎬＮ１ꎬＭ０ⅡＢＴ２ꎬＮ１ꎬＭ０ⅢＴ３ꎬＮ１ꎬＭ０ⅢＴ１ꎬＮ２ꎬＭ０ⅢⅢⅣＴ４ꎬａｎｙＮꎬＭ０

Ｔ３ꎬＴ２ꎬＮ２ꎬＭ０

Ｎ２ꎬＭ０ａｎｙＴꎬａｎｙＮꎬＭ１

　　四(多学科综合诊治是任何分期胰腺癌治疗的基一、治疗

)治疗原则

础ꎬ可采用多学科会诊的模式ꎬ根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、临床症状ꎬ有计划、合理的应用现有的诊疗手段ꎬ以其最大幅度的根治、控制肿瘤ꎬ减少并发症和改善患者生活质量ꎮ胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、介入治疗和最佳支持治疗等Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ((二附件７)或ꎮＥＣＯＧ对拟行放评分(、化疗的患者附件８)ꎮ

ꎬ应作１.手术治疗原则)外科治疗

手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生

存的唯一有效方法ꎮ然而ꎬ超过８０％的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会ꎮ外科手术应尽力实施根治性切除Ｒ０(Ｒ０/切除Ｒ１切除标准Ｒ０)ꎮꎬ否则为ꎬＲ１即距离切缘外科切缘采用切除ꎮ在对患者进行治疗前１ｍｍ１以上无肿瘤为ｍｍ原则判断应完成必要的影像学检查及全身情况评估ꎬ多学科ꎬ会诊应包括影像诊断科、病理科、化疗科、放疗科等ꎮ

外科治疗前对肿瘤情况进行评估具有重要临床意

􀅰２３０􀅰

义ꎮ术前依据影像学检查结果将肿瘤分为可切除、可能切除和不可切除三类而制定具体治疗方案ꎮ判断依据肿瘤有无远处转移ꎬ肠系膜上静脉或门静脉是否受侵ꎻ腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪间隙是否存在等ꎬ详细内容参见附件９ꎮ规范的外科治疗是获得良好预后的最佳途径ꎬ应遵循如下原则ꎮ切除原则及肿瘤供应血管的阻断等ꎮ

(１)无瘤原则:包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块(２)足够的切除范围:①标准的胰十二指肠切

下缘淋巴结(Ｎｏ.１８)ꎬ上述淋巴结与标本整块切除ꎮ对于病灶位于胰体部者ꎬ可清扫腹腔动脉干周围淋巴结(Ｎｏ.９)加部分肠系膜上动脉(Ｎｏ.１４)＋腹主动脉周围淋巴结(Ｎｏ.１６)ꎮ

２.术前减黄

(１)术前减黄的主要目的是缓解胆道梗阻、减轻(２)对症状严重ꎬ伴有发热ꎬ败血症ꎬ化脓性胆胆管炎等症状ꎬ同时改善肝脏功能ꎬ纠正凝血异常ꎬ降低手术死亡率ꎮ但不推荐术前常规行胆道引流ꎮ管炎患者可行术前减黄处理ꎮ除术:胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的１/３

脉左侧~１/２、胆总管全段和胆囊/距肿瘤３ｃｍ、十二指肠全部、胰头切缘在肠系膜上静

、近段１５ｃｍ的空肠ꎻ充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织ꎮ钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛ꎮ大血管周围的疏松结缔组织等ꎮ②标准的远侧胰腺切除术:范围包括胰腺体尾部ꎬ脾及脾动静脉ꎬ淋巴清扫ꎬ可包括左侧Ｇｅｒｏｔａ筋膜ꎬ可包括部分结肠系膜ꎬ但不包括结肠切除ꎮ③标准的全胰腺切除术:范围包括胰头部、颈部及体尾部ꎬ十二指肠及第一段空肠ꎬ胆囊及胆总管ꎬ脾及脾动静脉ꎬ淋巴清扫ꎬ可包括胃窦及幽门ꎬ可包括Ｇｅｒｏｔａ筋膜ꎬ可包括部分结肠系膜注意(３)６个切缘安全的切缘ꎬ但不包括结肠切除ꎬ包括胰腺:胰头癌行胰十二指肠切除需

ꎮ

(胰颈)、胆总管(肝总管)、胃、十二指肠、腹膜后(是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫)、其他的软组织切缘(如胰后)等ꎬ其中胰腺的切缘要大于３ｃｍꎬ为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查应获取(４)１５淋巴结清扫枚以上的淋巴结:在标准的淋巴结清扫范围下ꎮ

ꎮ新辅助治疗后的患者ꎬ

ꎬ获取淋巴结数目可少于１５枚ꎮ是否进行扩大的淋巴结清扫目前仍有争议ꎬ因此不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫ꎮ标准的胰腺癌根治术应进行的淋巴结清扫范围如下扫范围①胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清

ꎮ

:幽门上及下淋巴结(Ｎｏ.５ꎬ６)ꎬ肝总动脉前方淋巴结(Ｎｏ.８ａ)ꎬ肝十二指肠韧带淋巴结(肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结ꎬＮｏ.１２ｂ１ꎬ１２ｂ２ꎬ１２ｃ)ꎬ胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结(Ｎｏ.１３ａ￣ｂ)ꎬ肠系膜上动脉右侧淋巴结(Ｎｏ.１４ａ￣ｂ)ꎬ胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结(Ｎｏ.１７ａ￣ｂ)ꎮ

淋巴结②胰体尾癌切除术标准的淋巴清扫范围(Ｎｏ.１０)ꎬ脾动脉周围淋巴结(Ｎｏ.１１)ꎬ:脾门

胰腺

条件的医院可行胆囊造瘘(３)减黄可通过经鼻胆管引流或ＰＴＣＤ完成ꎬ无(４)一般于减黄术肝功能恢复２周以后ꎮ

始数值一半以下ꎬꎬ体温血象正常时可施ꎬ胆红素下降至初

行手术３.ꎮ

(１)根治性手术切除指证

(２)年龄临床分期为<７５岁ꎬ全身状况良好ꎮ(３)无肝脏转移ꎬⅡ无腹水期以下的胰腺癌ꎮꎮ

膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管(４)术中探查肿物局限于胰腺内ꎮ

ꎬ未侵犯肠系

(５)４.手术方式无远处播散和转移ꎮ

除术ꎮ(１)肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术ꎮ

(２)肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切胰切除术(３)肿瘤较大ꎮ

ꎬ范围包括胰头、颈、体时可行全淋巴结清扫数目和(４)微创根治性胰腺癌根治术在手术安全性Ｒ０切除率方面与开腹手术相、

当ꎬ但其“肿瘤学”获益性有待进一步的临床研究证

实ꎬ推荐在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医师开展５.胰腺切除后残端处理的目的是防止胰漏胰腺切除后残端吻合技术

ꎮ

ꎬ胰肠

吻合是常用的吻合方式ꎬ胰肠吻合有多种吻合方式ꎬ应选择恰当的吻合方式其营养状况如何６.围手术期药物管理ꎬ减少胰漏的发生ꎬ均推荐手术前使用免疫营养ꎮ开腹大手术患者ꎮ

ꎬ５无论

~７

天ꎬ并持续到手术后７天或患者经口摄食>６０％需３ＰＵＦＡ、要量时为止精氨酸和核苷酸ꎮ免疫增强型肠内营养应同时包含３类底物ꎮ单独添加上述ω￣

􀅰２３１􀅰

３类营养物中的任１种或２种ꎬ其作用需要进一步研究ꎮ首选口服肠内营养支持ꎮ

中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗１~２周ꎬ即使手术延迟也是值得的ꎮ预期术后７天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者ꎬ以及经口进食不能满足６０％需要量１周以上的患者ꎬ应给予术后营养治疗

不畅、伴有严重腹腔感染或发生大出血的胰瘘患者ꎮ

(３)胃瘫

①胃瘫目前尚无统一的标准ꎬ常用的诊断标准

时经检查证实胃流出道无梗阻ꎻ胃液>８００ｍｌ/ｄꎬ超过１０天ꎻ无明显水电解质及酸碱平衡异常ꎻ无导致胃乏力的基础疾病ꎻ未使用影响平滑肌收缩药物ꎮ胃镜等检查ꎮ

②诊断主要根据病史、症状、体征、消化道造影、７.(１)并发症的处理及处理原则

为急性出血术后出血ꎬ超过２４:术后出血在手术后小时为延时出血ꎮ２４主要包括腹小时以内

腔出血和消化道出血ꎮＩＳＧＰＳ确立了术后出血的临床分期系统ꎬ将术后出血分为Ａ期、Ｂ期和Ｃ期ꎮ参见附件低血压状态下出血点停止的假象或结扎线脱落①腹腔出血１４ꎮ

:主要是由于术中止血不彻底、术中

、电凝痂脱落所致ꎮ凝血机制障碍也是出血的原因之一ꎮ主要预防的方法是手术中严密止血ꎬ关腹前仔细检查ꎬ重要血管缝扎ꎬ术前纠正凝血功能ꎮ出现腹腔出血时应十分重视ꎬ少量出血可药物治疗、输血等保守治疗ꎬ短时间大量失血ꎬ导致失血性休克时ꎬ应尽快手术止血ꎮ

后３②天以上消化道出血ꎮ其防治主要是术前纠正患者营养状:应激性溃疡出血ꎬ多发生在手术

况ꎬ尽量减轻手术和麻醉的打击ꎬ治疗以保守治疗为主ꎬ应用止血药物ꎬ生长抑素、质子泵抑制剂等药物

治疗ꎬ留置胃肠减压ꎬ经胃管注入８％冰正肾盐水ꎬ还可经胃镜止血ꎬ血管造影栓塞ꎬꎮ如经保守无效者ꎬ可手术治疗了胰瘘的诊断标准需满足以下条件(２)胰瘘:根据ꎮ

２０１６年版ＩＳＧＰＳ:术后第三天或的标准ꎬ明确

以后引流液的淀粉酶数值达正常上限的３倍以上ꎬ２００５同时产生了一定的临床影响ꎬ需积极临床治疗ꎮ原

临床进程无关版的Ａ级胰瘘变更为生化瘘ꎮＢ级胰瘘的诊断需要和临床相关并ꎬ非术后胰瘘ꎬ与影响术后进程ꎬ包括:持续引流３周以上ꎻ出现临床相关胰瘘治疗措施的改变ꎻ使用经皮或内镜穿刺引流ꎻ采取针对出血的血管造影介入治疗ꎻ发生除器官衰竭外的感染征象ꎮ一旦由于胰瘘感染等原因发生单个或者多个器官功能障碍ꎬ胰瘘分级由Ｂ级调整为Ｃ级ꎮ胰瘘的处理包括适当禁食ꎬ有效且充分引流ꎬ控制感染ꎬ营养支持ꎬ抑酸抑酶等ꎮ如出现腹腔出血可考虑介入栓塞止血ꎮ手术治疗主要适于引流心理治疗或心理暗示治疗③胃瘫的治疗主要是充分胃肠减压ꎻ应用胃肠道动力药物ꎬ加强营养

ꎻ治疗基础疾患和营养代谢的紊乱ꎮ传统中医药治疗对促进胃肠道功能恢复ꎬ缩短胃瘫恢复时间具有良好效果ꎮ

及术后远期并发症等(４)其他并发症还有腹腔感染、胆瘘、乳糜瘘以

８.肿瘤可能切除的患者获得肿瘤可能切除者的外科治疗

ꎮ

Ｒ０切除率较低ꎬ最

佳治疗策略一直存在争议ꎮ提倡新辅助治疗先行的治疗模式ꎬ即多学科讨论有可能获益患者考虑新辅助治疗(化疗ꎬ或者放化疗ꎬ或者诱导化疗后同期放化疗等)ꎬ评估达到肿瘤降期ꎬ再行手术治疗ꎮ对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者ꎬ联合静脉切除如能达到Ｒ０根治ꎬ则患者的生存获益与可切除患者相当ꎮ联合动脉切除对患者预后的改善存在争论ꎬ尚需前瞻性大样本的数据评价ꎮ鉴于目前缺乏足够的高级别的循证医学依据ꎬ对ＢＲＰＣ患者推荐参加临床研究ꎮ如患者本人要求ꎬ亦可直接进行手术探查ꎮ不推荐这部分患者行姑息性Ｒ２切除ꎬ特殊情况如止血挽救生命除外９.对于此部分患者局部晚期不可切除胰腺癌的外科治疗

ꎮ

ꎬ积极治疗仍有可能获得较好

的治疗效果ꎮ对暂未出现十二指肠梗阻但预期生存期≥３个月的患者ꎬ若有临床指征ꎬ可做预防性胃空肠吻合术ꎻ肿瘤无法切除但合并胆道梗阻患者ꎬ或预期可能出现胆道梗阻的患者ꎬ可考虑进行胆总管/肝总管空肠吻合术≥３疗、不可逆电穿孔治疗个月ꎬ可行胃空肠吻合术ꎻ十二指肠梗阻患者(纳米刀消融ꎮ术中可采用术中放ꎬ如预期生存期)等方式对肿瘤进行局部治疗ꎬ达到增加局部控制率ꎬ缓解疼痛的作用ꎮ术后需联合化疗(三±放疗

１.胰腺癌化学治疗疗效有限)内科治疗

展了大量有关胰腺癌内科治疗的临床研究ꎬ近年来国内外开ꎬ化学治

􀅰２３２􀅰

疗不仅可以患者的改善生存ꎬ同时改善疼痛、提高生存质量ꎮ

(１)吉西他滨(ｇｅｍｃｉｔａｂｉｎｅꎬＧＥＭ)为基础的化疗

表１　胰腺癌术后辅助化疗的常用方案及具体用药剂量

方案ＧＥＭ５￣ＦＵ/ＬＶ

用药方案

ＧＥＭ１０００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１、８日每３周重复ꎬ给药至６个月５￣ＦＵ４００ｍｇ/ｍ２ｉｖ第１日５￣ＦＵ２􀆰４ｇ/ｍ２ｃｉｖ４８小时亚叶酸钙４００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ２小时第１日

治疗晚期胰腺癌ꎬ结果临床获益率２３􀆰８％ꎬ中位生存期(ｍＯＳ)５􀆰７个月ꎬ１年生存率１８％ꎬ显著优于５￣ＦＵꎬ成为晚期胰腺癌的标准化疗方案ꎮ

②吉西他滨联合治疗:２０１３年ꎬ一项Ⅲ期临床

①吉西他滨单药治疗:１９９７年ＪＣＯ报告ＧＥＭ

研究(ＭＰＡＣＴ)显示ꎬ在ＧＥＭ单药基础上联合白蛋白结合型紫杉醇(Ｎａｂ￣Ｐ)可显著延长患者中位总生ＧＥＭ＋卡培他滨

卡培他滨１０００ｍｇ/(ｍ２􀅰ｄ)ｐｏ第１~１４日

每３周重复ꎬ共６个周期每２周重复

ＧＥＭ１０００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１、８日

存期Ｎａｂ￣Ｐ(８􀆰５个月ｖｓ.６􀆰７个月ꎬＰ<０􀆰０１)ꎮＧＥＭ联合近期吉西他滨与在一般状况较好的晚期胰腺癌的治疗首选Ｓ１联合吉西他滨联合治疗晚

ꎮ

期胰腺癌的研究显示联合治疗显著延长生存ꎬ推荐一线治疗选择(２)１９９６以年以前５￣ＦＵꎮ

为基础的化疗

一线用药ꎮ以氟尿嘧类药物为基础的联合化疗方案

ꎬ氟尿嘧啶类是治疗晚期胰腺癌的

中ꎬＰＲＯＤＩＧＥ研究比较了ＦＯＬＦＩＲＩＮＯＸ(５￣ＦＵ＋亚叶酸钙＋伊立替康＋奥沙利铂)方案与ＧＥＭ单药治疗ＦＯＬＦＩＲＩＮＯＸ转移性胰腺癌的疗效与安全性ꎬ结果显示生存ＦＯＬＦＩＲＩＮＯＸ期ꎬ但ＦＯＬＦＩＲＩＮＯＸ较ＧＥＭ显著改善总生存期和无进展方案毒性较大ꎬ推荐期或晚期胰腺癌患者方案用于治疗体能状态好的局部进展ꎮ２０１３年ꎬ日本和中国地区开展的ＧＥＳＴ研究探索了替吉奥在晚期胰腺癌一线治疗疗效ꎬ结果证实ꎬ单药替吉奥疗效并不劣于单药ＧＥＭꎬ且耐受性良好ꎮ替吉奥可作为晚期胰腺癌患者的标准治疗药物之一(３)ꎮ

厄洛替尼联合分子靶向治疗

ＧＥＭ与单药ＧＥＭ的对比研究结果ꎬ虽然联合治疗较ＧＥＭ有统计学显著生存获益ꎬ但获益时间非常有限化疗２.ꎬ局部进展期不可切除或合并远处转移患者的化疗策略主要包括ꎮ

:术后辅助化疗ꎬ新辅助姑息性化疗等(１)可切除胰腺癌

ꎮ

根治术后的胰腺癌患者如无禁忌证ꎬ均应行辅助化疗ꎮ辅助化疗方案推荐以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为主的单药治疗ꎻ体能状态良好的患者ꎬ建议联合化疗ꎬ常用方案见表１ꎮ术后体能状态恢复较好的患者ꎬ辅助化疗起始时间尽可能控制在术后８周内ꎬ疗程达到６个疗程及以上ꎮ

替吉奥(Ｓ￣１)

替吉奥８０~１２０ｍｇ/ｄｐｏ第１~１４日

每３周重复ꎬ给药至６个月

　开展新辅助化疗　推荐针对于具有高危因素的可切除胰腺癌患者ꎬ如:①较高水平的血清ＣＡ１９￣９ꎻ②较大的胰腺原发肿瘤ꎻ③广泛的淋巴结转移ꎻ④严重消瘦和极度疼痛等ꎮ新辅助化疗后行根治手术且术后无复发或转移证据的可切除胰腺癌患者ＭＤＴꎬ建议助化疗的反应或临床研究结论评估后继续开展辅助化疗(２)ꎮ

ꎬ方案参考前期新辅交界可切除胰腺癌患者的治疗策略目前缺乏大交界可切除胰腺癌

型临床研究数据支持ꎬ建议开展相关临床研究ꎮ体能状态良好的交界可切除胰腺癌患者ꎬ建议开展术前新辅助治疗ꎻ术后经ＭＤＴ评估后再决定是否追加辅助化疗ꎮ辅助化疗方案参考对新辅助化疗的反应或临床研究结论ꎬ常用方案详见表２ꎮ

表２　胰腺癌新辅助化疗常用方案及具体用药剂量

方案可调整用药方案

ＦＯＬＦＩＲＩＮＯＸ

奥沙利铂６８ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１日

伊立替康１３５ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１日亚叶酸钙４００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１日

之后５￣ＦＵ２４００ｍｇ/ｍ２ｃｉｖ４６小时ＧＥＭ＋２周重复

紫杉醇

白蛋白结合型

白蛋白结合型紫杉醇１２５ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１、８日

ＧＥＭ１０００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１、８日

每３周重复

ＧＥＭ＋替吉奥

ＧＥＭ１０００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１、８日

替吉奥４０~６０ｍｇ/ｄｂｉｄｐｏ第１~１４日

每３周重复

ＧＥＭ

ＧＥＭ１０００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１、８日

每３周重复

􀅰２３３􀅰

表３　不可切除的局部进展或合并远处转移的一线化疗方案

体能较好者

方案

ＧＥＭ＋白蛋白结合型紫杉醇

具体用药

白蛋白结合型紫杉醇１２５ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１、８日ＧＥＭ１０００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１、８日每３周重复

ＦＯＬＦＩＲＩＮＯＸ

奥沙利铂８５ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１日

ＧＥＭ

方案

体能较差者

具体用药

ＧＥＭ１０００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第ｌ、８、１５日每３周重复

持续灌注５￣ＦＵ/ＬＶ

伊立替康１８０ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１日５￣ＦＵ４００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１日每２周重复

亚叶酸钙４００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１日之后５￣ＦＵ２４００ｍｇ/ｍ２ｃｉｖ４６小时ＧＥＭ１０００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１、８日ＧＥＭ１０００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１、８日替吉奥６０~１００ｍｇ/ｄｂｉｄｐｏ第１~１４日每３周重复

替吉奥(Ｓ１)

５￣ＦＵ４００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１日每２周重复

亚叶酸钙４００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔ第１日之后５￣ＦＵ２４００ｍｇ/ｍ２ｃｉｖ４６小时

ＧＥＭ

ＧＥＭ＋替吉奥(Ｓ１)

３周重复

替吉奥８０￣１２０ｍｇ/ｄｐｏ第１~１４日每３周重复

替吉奥(Ｓ１)ＧＥＭ＋厄洛替尼

替吉奥８０~１２０ｍｇ/ｄｐｏ第１~１４日每３周重复

ＧＥＭ１０００ｍｇ/ｍ２ｉｖｇｔｔꎬ第ｌ、８日厄洛替尼１５０ｍｇ/ｄｐｏ每３周重复１次

卡培他滨

卡培他滨２０００ｍｇ/(ｍ２􀅰ｄ)ｐｏ第１~１４日每３周重复

　　(３)不可切除的局部进展期或合并远处转移胰腺癌

①一线内科治疗

(四)放射治疗

放射治疗是胰腺癌的重要治疗手段ꎬ贯穿各个分期ꎮ可手术切除局限性胰腺癌ꎬ如因内科疾病不耐受手术或拒绝手术的患者ꎬ推荐精准根治性放射治疗ꎬ是提供这部分患者长期生存的新选择ꎮ临界可术切除患者可直接接受高剂量放疗或联合化疗ꎬ根据治疗后疗效决定是否行手术切除ꎮ放化疗是局部晚期胰腺癌的首选治疗手段ꎮ对于寡转移(转移灶数目及器官有限)的胰腺癌患者ꎬ可通过照射原发灶、转移灶ꎬ实施缓解梗阻、压迫或疼痛以及提高肿瘤局部控制为目的的减症放射治疗ꎮ胰腺癌的术后放疗的作用尚存争议ꎬ对于胰腺癌术后局部残存或切缘不净者ꎬ术后同步放化疗可以弥补手术的不足ꎮ调强放疗(ＩＭＲＴ、ＶＭＡＴ、ＴＯＭＯ)技术以及基于多线束(Ｘ射线或γ射线)聚焦的立体定向放射治疗放疗剂量模式也逐渐向高剂量、少分次(大分割放疗)方向改变ꎬ局部控制率、疼痛缓解率以及生存率都获得了改善和提高ꎮ

(ＳＢＲＴ)技术正越来越多地用于胰腺癌的治疗ꎬ

不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳ꎬ建议开展相关临床研究ꎮ推荐不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌患者ꎬ依据体能状态选择一线化疗方案开展化疗(见表３)ꎮ

②二线内科治疗

一线化疗后出现进展的胰腺癌可依据已使用过的药物、患者合并症和不良反应等选择非重叠药物作为二线化疗ꎮ一线化疗使用过吉西他滨ꎬ二线治疗可选择５ＦＵ＋亚叶酸钙＋脂质体伊立替康(国内未上市)、ＦＯＬＦＩＲＩ、ＦＯＬＦＩＲＩＮＯＸ、ＦＯＬＦＯＸ、ＣａｐＯＸ、卡培他滨单药和Ｐｅｍｂｏｒｏｌｉｚｕｍａｂ(仅限于微卫星不稳定患者ꎬ国内未上市)ꎮ

一、二线化疗方案失败后的胰腺癌患者是否继续化疗尚存在争议ꎬ无明确化疗方案ꎬ建议开展临床研究ꎮ化疗后疗效评价可采用ＷＨＯ实体瘤疗效评价标准和ＲＥＣＩＳＴ标准ꎬ具体见附件１０和附件１１ꎮ

􀅰２３４􀅰

１.胰腺癌的放疗指证

(１)可手术切除胰腺癌

对于拒绝接受手术治疗或因医学原因不能耐受手术治疗的可手术切除局限期胰腺癌ꎬ推荐接受高剂量少分次或ＳＢＲＴ放疗ꎮ

(２)临界可切除的胰腺癌

４０~７０Ｇｙ/５~２０次ꎬ生物有效剂量(ＢＥＤ)越高局控率越高ꎬ前提是要保证避免或降低胃肠放射损伤发生ꎮ常规剂量模式总量为４５~５４Ｇｙꎬ单次剂量为

５.同步化疗１􀆰８~２􀆰０Ｇｙꎮ

之一ꎬ采用剂量模式要根据设备技术决定ꎬ可选范围

对于临界可切除胰腺癌可直接接受高剂量少分次放疗或ＳＢＲＴꎬ放疗后行手术提高Ｒ０切除率ꎬ有利于改善患者生存ꎮ

同步化疗方案单药首选采用ＧＥＭ或氟尿嘧啶

类(５￣ＦＵ持续静脉滴注ꎬ或卡培他滨ꎬ或Ｓ￣１)ꎬ或者给予多药联合ＧＥＭ或氟尿嘧啶类为基础的方案ꎮ

(３)对于局部晚期胰腺癌局部晚期胰腺癌

ＩＭＲＴꎬ推荐接受高剂量少分次

拥有更好的预后或ＳＢＲＴ联合化疗ꎬ与常规放疗模式相比ꎬ可(４)全身系统治疗疗效好寡转移性胰腺癌

ꎮ

ꎬ或进展速度相对慢的转移性胰腺癌患者ꎬ原发灶和转移灶均接受高剂量放疗ꎬ局部控制率可转化成生存时间延长(５)术后或射频治疗等其他局部治疗后复发性胰腺复发性胰腺癌

ꎮ

癌ꎬ因胃肠改道不利于显影及之前的治疗损伤ꎬ行放疗较初诊患者风险高(６)ꎮ

术后辅助放疗尚存争议术后辅助放疗

ꎬ目前缺乏高级别的循证医学依据ꎮ与单独化疗相比ꎬ采用常规放疗模式联合化疗可改善肿瘤局部复发率２.(ＶＭＡＴ)ＳＢＲＴ放疗技术

ꎮ

和ＩＭＲＴ技术包括容积旋转调强放疗

维适形放疗技术及螺旋断层调强放疗(３Ｄ￣ＣＲＴ)拥有更好的剂量分布适形性和(ＴＯＭＯ)等ꎬ比三聚焦性ꎬ结合靶中靶或靶区内同步加量(ＳＩＢ)放疗剂量模式ꎬ可在不增加正常组织受照剂量的前提下ꎬ提高胰腺肿瘤照射剂量ꎮ开展胰腺癌的精准放射治疗ꎬ细化到放疗各个环节ꎬ提高靶区勾画准确度ꎬ减少摆位误差以及呼吸运动等因素干扰至关重要３.ꎮ

对于未手术切除的病变放疗靶区

ꎬ推荐照射胰腺原发灶

或复发病灶、转移性淋巴结ꎬ不包括区域淋巴结引流区ꎮ

术后放疗的靶区体积应基于手术前ＣＴ扫描结果或手术置入的银夹来确定ꎬ应包括原发肿瘤床和区域高危淋巴结区４.ꎮ

提高放疗剂量是提高胰腺癌局控率的关键因素

放疗剂量

６.术中放疗通常计划性实施或者在剖腹探查术中发

术中放疗

现肿瘤无法切除或术中肿瘤切缘较近或切缘阳性时采用ꎮ建议术中电子线照射放疗１５~２０Ｇｙꎬ术后(１个月内)补充外照射(单纯的诊断性五)ＥＲＣＰ(ＥＢＲＴ)３０及相关治疗

Ｇｙ/１０ｆ或４０Ｇｙ/２０ｆꎮ

ＥＲＣＰ操作已不推荐作为胰胆系统疾病的诊断首选ꎬ而更多的是进行治疗性ＥＲＣＰ操作过程中进行胰胆管造影诊断ꎮ胰腺癌ＥＲＣＰ诊治作用流程图见附件１.胰腺癌压迫胆管狭窄导致的胆汁淤积理论上会

ＥＲＣＰ用于胰腺癌术前减黄的治疗

１２ꎮ

提高手术治疗后的并发症发生率ꎬ导致术后高致死率及致残率ꎬ术前引流亦可以提高肝脏的合成功能ꎬ提高内源性毒素的清除以及改善消化道黏膜功能ꎬ从而有助于手术的顺利进行ꎮ而有手术指征的胰腺癌患者术前减黄治疗需要谨慎考虑ꎬ有随机对照实验的研究结果表明(≤２５０术前应用胆道支架进行前减黄处理的患者μｍｏｌ/ｌ)ꎬ直接手术的患者术后效果要优于ꎬ在手术可接受的黄疸范围内ꎮ因此应当严格掌控术前引流减黄者的适应证选择ꎬ术前减黄适应证如下状ꎬ需要术前改善相关症状者(１)伴有发热ꎮ

ꎬ败血症ꎬ有较明显的胆管炎等症(２)ꎮ

(３)对症状严重(４)各种原因导致手术延误者ꎬ搔痒及化脓性胆管炎患者ꎮꎮ减黄尽量应用鼻胆引流管减黄需要术前放化疗患者ꎮ

ꎬ或可取出胆管支架ꎬ２.避免使用不可取出的裸金属支架８０％ＥＲＣＰꎮ

以上的胰腺癌患者在其初诊时因为局部侵

在无手术指证胰腺癌治疗中的作用

犯进展或是远处转移而不能行根治性手术治疗ꎬ因此胰腺癌患者的姑息治疗显得特别重要ꎬ其目标是缓解症状、改善生活质量ꎮ晚期胰腺癌患者７０％~

􀅰２３５􀅰

８０％会出现胆管梗阻症状ꎬ晚期胰腺癌姑息治疗主要目的为胆管减压ꎮ相对于经皮经肝穿刺胆管置管引流术(ＰＴＣＤ)ꎬ内镜下胆管引流虽然有插管失败、胰腺炎等风险ꎬ但成功置管引流的机会更大ꎬ支架定位更准确ꎬ较少发生出血、胆漏等危险ꎬ总体并发症发生率较ＰＴＤ低ꎮ一般而言ꎬ推荐ＥＲＣＰ为姑息性胆管引流的首选方法ꎬ只有当不具备ＥＲＣＰ条件、操作失败或内镜治疗效果不佳时才考虑采用ＰＴＣＤꎮ基于疗效及成本效益分析ꎬ建议对于预期生存<３个月的患者应用塑料胆管支架植入ꎬ而对于预期生(或)栓塞治疗ꎮ

滨、氟尿嘧啶、阿霉素类(表阿霉素)、铂类药物(顺铂以及新型化疗药物洛铂)等单药或联合应用ꎮ药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等指标具体决定ꎮ

３.消融治疗

(３)灌注化疗使用药物:常用药物包括吉西他

操作医师必须经过严格培训和足够的实践积

累ꎬ治疗前应全面充分的评估患者的全身状况ꎬ肿瘤情况(大小、位置、数目等)ꎬ并注意肿瘤与周围邻近存≥３个月应用金属胆管支架植入ꎬ在支架植入前必要时可先行鼻胆引流管减压引流(ꎮ

胰腺癌的介入治疗主要包括五)介入治疗

:针对胰腺癌及胰腺癌转移瘤的介入治疗及胰腺癌相关并发症的治疗ꎬ主要治疗手段包括经动脉灌注化疗、消融治疗、经皮经肝胆管引流术(ＰＴＣＤ)、胆道支架植入、肠道支架植入１.、出血栓塞治疗ꎮ

临床适应证及禁忌证(１)介入治疗原则

必须具备数字减影血管造影机ꎬ强调规范化和个体化治疗ꎬ严格掌握(２)ꎮ

胰腺癌①经影像学检查评估不能手术切除的局部晚期介入治疗主要适用于以下情况

②因其他原因失去手术机会的胰腺癌ꎮ

ꎮ方式③④ꎮ

灌注化疗作为特殊形式的胰腺癌新辅助化疗

⑤术后预防性灌注化疗或辅助化疗伴肝脏转移的胰腺癌、消化道梗阻及梗阻性黄疸等ꎮꎮ胰腺癌相关并发症的治疗⑥控制疼痛、出血２.经动脉灌注化疗

ꎮ

于腹腔动脉(１)胰腺癌的灌注化疗、肠系膜上动脉行动脉造影:将导管分别选择性置ꎬ若可见明确肿瘤供血血管ꎬ仔细分析造影表现ꎬ明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉ꎬ超选择至肿瘤供血动脉进行灌注化疗ꎻ若未见肿瘤供血动脉ꎬ则需根据影像学显示的肿瘤部位、侵犯范围及供血情况确定靶血管ꎮ原则上胰腺头部及颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗ꎻ胰腺体部及尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗时伴有肝脏转移(２)胰腺癌肝转移的灌注栓塞化疗ꎮ

ꎬ则需同时行肝动脉灌注化疗和

:若患者同

器官的关系ꎬ制定合适的穿刺路径及消融范围ꎮ强调选择合适的影像引导技术(超声、ＣＴ或ＭＲＩ)及消融手段(如不可逆电穿孔治疗)ꎮ

消融范围应力求包括至少５ｍｍ的癌旁组织ꎬ以彻底杀灭肿瘤ꎮ对于部分边界不清晰、形状不规则的肿瘤ꎬ在邻近组织及结构条件允许的情况下ꎬ建议适当扩大消融范围ꎮ

４.(１)胰腺癌并发症的介入治疗

的患者都伴有胆道梗阻症状黄疸的介入治疗:接近ꎬ通过经皮经肝内支架６５％~７５％胰腺癌

引流(ＰＴＢＳ)及经皮经肝胆管引流术(ＰＴＣＤ)治疗ꎬ可有效降低患者胆红素水平ꎬ减少黄疸ꎬ减低瘙痒等症状的方式ꎬ预防其他如胆囊炎等并发症的发生ꎬ为手术及化疗提供机会ꎮ

腺癌患者会伴有胃流出道梗阻及十二指肠梗阻等消(２)消化道梗阻的介入治疗:约５％~１０％的胰

化道梗阻症状ꎬ通过消化道支架植入术ꎬ可减轻早饱、恶心、餐后呕吐、体重减轻等不适ꎬ提高患者生活质量ꎮ

出血(３)、胰腺癌转移瘤出血及外科术后出血的患者出血的介入治疗:对于胰腺肿瘤原发部位

ꎬ若经保守治疗无效ꎬ可行栓塞治疗ꎬ通过介入血管造影明确出血位置ꎬ栓塞出血血管以达到止血的目的ꎮ

(支持治疗的目的是预防或减轻痛苦六)支持治疗

ꎬ提高生活质量ꎮ

１.胰腺癌侵袭疼痛是绝大多数胰腺癌患者就诊时

控制疼痛

的主要症状ꎮ胰腺癌所致疼痛主要原因包括胰腺癌对周围神经的直接浸润ꎻ胰腺周围神经炎症ꎻ胰腺肿物所致包膜张力增加和胰头肿块致胰管内压力增高ꎮ疼痛治疗以镇痛要物治疗为基础ꎬ常需要联合

􀅰２３６􀅰

运用手术、介入、神经阻滞、化疗、放疗、心理等多学科合作和多方式联合ꎬ选择最佳的镇痛治疗方法ꎮ首先需要明确疼痛的原因ꎬ对于消化道梗阻或穿孔等急症引起的非癌性疼痛ꎬ常需外科处理ꎮ镇痛药物治疗遵循ＷＨＯ三阶梯镇痛药物治疗ꎮ轻度疼痛可口服吲哚美辛、对乙酰氨基酚、阿司匹林等非阿片类药物ꎻ中度疼痛应用弱吗啡类如可待因等药物ꎬ常用氨芬待因、洛芬待因等ꎬ每日３~４次ꎻ重度疼痛应及时应用口服吗啡ꎮ对于癌痛ꎬ要明确疼痛的程度ꎬ长患者生存方面有一定的疗效ꎮ

五、诊疗流程和随访(一)胰腺癌诊疗流程(二)随访

胰腺癌诊断与治疗的一般流程见附件１３ꎮ随访的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发ꎬ更早发现肿瘤复发或第二原发癌ꎬ并及时干预处理ꎬ以提高患者的总生存期ꎬ改善生活质量ꎮ胰腺癌术后患者ꎬ术后第１年ꎬ建议每３根据患者的疼痛程度ꎬ按时、足量口服阿片类止痛药ꎮ避免仅肌内注射哌替啶等ꎮ注意及时处理口服止痛药物的不良反应如恶心呕吐、便秘、头晕头痛等ꎮ

２.对胰腺癌患者需要进行常规营养筛查及评估改善营养状况

ꎬ如

果有营养风险或营养不良ꎬ应该给予积极的营养支持治疗ꎬ以预防或迟滞癌症恶液质的发生发展ꎮ建议热量２５~３０ｋｃａｌ/ｋｇ体重ꎬ蛋白质１􀆰２~２􀆰０ｇ/ｋｇ体重ꎬ视患者营养及代谢状况变化调整营养供给量ꎮ有并发症者ꎬ热量可增加至３０~３５ｋｃａｌ/ｋｇ体重ꎬ视患者营养及代谢状况变化调整营养供给量ꎮ常用的营养支持治疗手段包括:营养教育、肠内营养、肠外营养ꎮ推荐遵循营养不良五阶梯原则进行营养治疗ꎮ当患者伴有厌食或消化不良时ꎬ可以应用甲羟孕酮或甲地孕酮及胰酶片等药物ꎬ以改善食欲ꎬ促进消化ꎮ

(中医药有助于促进胰腺癌术后机体功能恢复七)胰腺癌的中医药治疗

ꎬ减少放疗、化疗及靶向药物治疗的毒性反应ꎬ缓解患者症状ꎬ改善患者生活质量ꎬ可能延长生存期ꎬ可以作为胰腺癌治疗的重要手段之一ꎬ可单独应用或与其他抗肿瘤药物联合应用ꎮ

我国药监部门曾经批准了多种现代中药制剂可用于治疗胰腺癌ꎬ在临床上已经广泛应用并积累了一定实践经验ꎬ具有一定的疗效和各自的特点ꎬ患者的依从性、安全性和耐受性较好ꎬ但是这些药物已上市多年ꎬ早期的实验和临床研究比较薄弱ꎬ尚缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持ꎬ需要积极进行深入研究ꎮ

除了这些上市的中成药外ꎬ遵从中医辨证论治原则采用中药复方治疗是中医最常用的方法之一ꎬ可根据患者个体差异ꎬ开展个体化治疗ꎬ具有一定优势ꎻ在减轻肿瘤相关并发症ꎬ改善患者生活质量ꎬ延

个月随访１次ꎻ第２~３年ꎬ每３~６个月随访１次ꎻ之后每６个月随访１次ꎮ随访项目包括血常规、生化、ＣＡ１９￣９、ＣＡ１２５、ＣＥＡ等血清肿瘤标志物ꎬ超声、Ｘ时间至少线、胸部薄层５年ꎮＣＴ怀疑肝转移或骨转移的患者扫描、上腹部增强ＣＴ等ꎮꎬ随访加行肝脏ＭＲＩ和骨扫描ꎮ晚期或合并远处转移的胰腺癌患者ꎬ应至少每２~３个月随访１次ꎮ随访包括血常规、生化、ＣＡ１９￣９、ＣＡ１２５、ＣＥＡ等血清肿瘤标志物ꎬ胸部ＣＴ、上腹部增强ＣＴ等检查ꎬ必要时复查ＰＥＴ￣ＣＴꎮ肿瘤进展情况等随访目的是综合评估患者的营养状态和ꎬ及时调整综合治疗方案ꎮ

附件１:治疗前胰腺癌影像检查优选路线图

􀅰２３７􀅰

附件２:胰腺癌治疗后影像学随诊优选路线图径厘米ꎬ胰腺大小××附件３:胰胆管细胞学诊断分级

ⅠⅡ不能诊断Ⅲ未见恶性Ⅳ非典型　Ａ肿瘤性病变　良性　　　浆液性囊腺瘤　　神经内分泌微腺瘤

　　Ｂ淋巴管瘤其他

　　　　导管内乳头状黏液性肿瘤黏液性囊性肿瘤(细胞可呈轻(细胞可呈轻、中、重度的非典型、中、重度的非典型))　　Ⅴ　分化好的神经内分泌肿瘤实性￣Ⅵ可疑恶性假乳头状肿瘤　恶性

　　　　导管腺癌

高级别(Ｇ３)神经内分泌癌　　腺泡细胞癌　　胰母细胞瘤　　　淋巴瘤继发性肿瘤

附件４:胰腺癌标本大体所见的常规描述

胰十二指肠(ｗｈｉｐｐｌｅ)

胰十二指肠切除标本ꎬ远端胃ꎬ大弯长厘米ꎬ小弯长厘米ꎬ十二指肠长厘米ꎬ周径

厘米ꎬ胆总管长

厘米ꎬ周

厘米ꎬ于(十二指肠乳头/胆总管下端/胰

头部)见(外观描写)肿物ꎬ大小×深度(十二指肠乳头×

/厘米胆总管下端ꎬ切面性状

)至

ꎻ浸润ꎮ累

及/未累及肿物旁其它器官ꎮ肿物旁或肿物周围肠管黏膜/肌壁内所见(息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见)、胃壁所见(必要的阴性所见)、胰腺所见(必要的阴性所见)ꎮ十二指肠、胃、胆总管、胰腺断端及腹膜后切缘(标记或临床单送)ꎮ

大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚ꎬ直径至

厘米ꎻ小弯找到淋巴结

至

(数厘米/多ꎮ/十余肠壁找到淋巴结

/数十余)枚ꎬ直径(数/多/十余/数十余)枚ꎬ直径至

厘

米ꎻ肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚ꎬ直

径

至厘米ꎻ胰腺周找到淋巴结

(数/多/十厘米余ꎮ

/数十余)枚ꎬ直径

至

附件５:胰腺癌显微镜下所见的常规描述

１.(１)肿瘤(２)组织分型ꎮ(３)组织分级ꎮ(４)浸及范围ꎮꎮ(５)脉管浸润ꎮ２.切缘神经周浸润ꎮꎮ(１)(２)远端胰腺ꎮ(３)胆总管(４)近端远端((胃ꎮ十二指肠)ꎮ

３.)ꎮ

(１)其他病理所见ꎮ(２)慢性胰腺炎(３)不典型增生ꎮ(４)化生其他ꎮꎮꎮ

独送检淋巴结４.区域淋巴结)ꎮ

(包括胃ꎬ十二指肠ꎬ胰腺旁及单

(１)(２)总数受累的数目ꎮ

ꎮ

􀅰２３８􀅰

５.远处转移ꎮ

内分泌肿瘤

胰腺神经内分泌微腺瘤非功能性神经内分泌瘤　ＮＥＴꎬＧ１　ＮＥＴꎬＧ２　ＮＥＴꎬＧ３神经内分泌癌ＮＥＣ　小细胞ＮＥＣ６.其他组织/器官ꎮ组化染色等)ꎮ

７.特殊的辅助检查结果(组织化学染色ꎬ免疫８.有困难的病理提交上级医院会诊(提供原始

病理报告以核对送检切片的正确减少误差ꎬ提供充分的病变切片或蜡块ꎬ以及术中所见等)ꎮ附件６:胰腺肿瘤组织学分类(ＷＨＯ２０１０)

上皮性肿瘤外分泌肿瘤良性肿瘤腺泡细胞囊腺瘤浆液性囊腺瘤交界性肿瘤

胰腺上皮内肿瘤ꎬｇｒａｄｅ３(ＰａｎＩＮ￣３)

导管内乳头状黏液性肿瘤伴轻￣中度非典型增生

导管内乳头状黏液性肿瘤伴重度非典型增生导管内管状乳头状肿瘤

黏液性囊性肿瘤伴轻度￣中度不典型增生黏液性囊性肿瘤伴高度不典型增生恶性肿瘤导管腺癌　　腺鳞癌

　胶样癌(黏液性非囊性癌)　肝样腺癌　髓样癌

　印戒细胞癌　未分化癌腺泡细胞癌

未分化癌伴破骨样巨细胞腺泡细胞囊腺癌

导管内乳头状黏液性肿瘤伴有间质浸润混合性腺泡￣导管癌混合性腺泡￣内分泌癌混合性腺泡￣内分泌￣导管癌混合性导管￣内分泌癌黏液性囊性肿瘤伴浸润性癌胰腺母细胞瘤浆液性囊腺癌实性￣假乳头状肿瘤

　产生大细胞５￣羟色胺伴类癌综合征

ＮＥＣ胃泌素瘤高血糖素瘤胰岛素瘤生长抑素瘤ＶＩＰ成熟性畸胎瘤瘤间叶性肿瘤恶性淋巴瘤继发性肿瘤

附件７:Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ评分(ＫＰＳꎬ百分法)

１００９０健康状况正常８０能正常活动７０勉强可进行正常活动ꎬ有轻微症状和体征ꎬ无主诉和明显客观症状和体征ꎮ６０生活可自理生活能大部分自理ꎬ但不能维持正常生活或工作ꎬ有一些症状或体征ꎮ

ꎮꎬ但偶尔需要别人帮助ꎬ不能从事正常工作ꎮ５０ꎮ

４０生活大部分不能自理３０生活不能自理生活完全失去自理能力ꎬ需专科治疗和护理ꎬ经常治疗和护理ꎬ需要住院和积极的支持治疗ꎮꎮ２０ꎮ１０病情严重垂危ꎬ病情急剧恶化ꎬ必须接受支持治疗ꎬ临近死亡ꎮ０

死亡ꎮ

ꎮ

附件８:Ｚｕｂｒｏｄ￣ＥＣＯＧ￣ＷＨＯ评分(ＺＰＳꎬ５分法)

０１正常活动２症状轻能耐受肿瘤的症状ꎬ生活自理ꎮ

ꎬ能从事轻体力活动３肿瘤症状严重ꎬ白天卧床时间超过ꎬ生活自理ꎬ但白天卧床时间不超过ꎮ

５０％ꎬ但还能起床站立５０％ꎬ部ꎮ分生活自理ꎮ４５

病重卧床不起死亡ꎮ

ꎮ中华消化病与影像杂志(电子版)２０１９年１０月第９卷第５期　ＣｈｉｎＪＤｉｇｅｓｔＭｅｄＩｍａｇｅｏｌ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＯｃｔｏｂｅｒ２０１９ꎬＶｏｌ.９ꎬＮｏ.５

􀅰２３９􀅰

附件９:胰腺癌可切除标准

可切除状态可切除胰腺癌

动脉

肿瘤未侵犯腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肝总动脉ꎮ

胰头和胰颈部肿瘤:

肿瘤侵犯肝总动脉ꎬ但未累及腹腔干或左右肝动脉起始部ꎬ可以被完全切除并重建ꎻ肿瘤侵犯肠系膜上动脉ꎬ但没有超过１８０度ꎻ若存在变异的动脉解剖(如:副肝右动脉ꎬ替代肝右动脉ꎬ替代肝总动脉ꎬ以及替代

交界可切除胰腺癌

或副动脉的起源动脉)ꎬ应注意明确是否肿瘤侵犯及侵犯程度ꎬ可能影响手术决策ꎮ

胰体/尾部肿瘤:

肿瘤侵犯腹腔干未超过１８０度ꎻ肿瘤侵犯腹腔干超过１８０度ꎬ但未侵犯腹主动脉ꎬ且胃十二指肠动脉完整不受侵犯ꎮ

胰体/尾部肿瘤:

肿瘤侵犯脾静脉门静脉汇入处ꎬ或侵犯门静脉左侧没有超过１８０度ꎬ但存在静脉轮廓不规则ꎻ且有合适的近端或远端血管可用来进行安全的和完整的切除和静脉重建ꎻ肿瘤触及下腔静脉ꎮ

胰头和胰颈部肿瘤:

肿瘤侵犯肠系膜上动脉超过１８０度ꎻ肿瘤侵犯腹腔干超过１８０度ꎻ肿瘤侵犯肠系膜上动脉第一空肠支ꎮ

不可切除胰腺癌

局部进展期

胰体/尾部肿瘤:

肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干超过１８０度ꎻ肿瘤侵犯腹腔干和腹主动脉ꎮ

合并远处转移远处转移(包括非区域淋巴结转移)

胰头和胰颈部肿瘤:

肿瘤侵犯或栓塞(瘤栓或血栓)导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建ꎻ

肿瘤侵犯大部分肠系膜上静脉的近侧端空肠引流支ꎮ

胰体/尾部肿瘤:

肿瘤侵犯或栓塞(可能是瘤栓或血栓)导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建ꎮ

远处转移(包括非区域淋巴结转移)ꎮ

胰头和胰颈部肿瘤:

肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉超过１８０度或侵犯虽未超过１８０度ꎬ但存在静脉轮廓不规则ꎻ或存在静脉血栓ꎬ切除后可进行安全的静脉重建ꎻ肿瘤触及下腔静脉ꎮ

静脉

肿瘤未侵犯肠系膜上静脉和门静脉ꎬ或侵犯但没有超过１８０度ꎬ且静脉轮廓规则ꎮ

附件１０:ＷＨＯ实体瘤疗效评价标准

１.完全缓解(ＣＲ):肿瘤完全消失超过１个月ꎮ２.部分缓解(ＰＲ):肿瘤最大直径及最大垂直

始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较ꎬ增加２０％ꎬ或者出现一个或多个新病灶ꎮ

病变稳定(ＳＤ):介于部分缓解和疾病进展之间ꎮ

非目标病灶的评价

完全缓解(ＣＲ):所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常ꎮ

未完全缓解/稳定(ＩＲ/ＳＤ):存在一个或多个非目标病灶和(或)肿瘤标志物持续高于正常值ꎮ

病变进展(ＰＤ):出现一个或多个新病灶和(或)已有的非目标病灶明确进展ꎮ

最佳总疗效的评价

最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值ꎮ通常ꎬ患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成ꎮ

直径的乘积缩小达５０％ꎬ其他病变无增大ꎬ持续超过１个月ꎮ

５０％ꎬ增大不超过２５％ꎬ持续超过１个月ꎮ过２５％ꎮ

３.病变稳定(ＳＤ):病变两径乘积缩小不超过４.病变进展(ＰＤ):病变两径乘积增大超

附件１１:ＲＥＣＩＳＴ疗效评价标准

目标病灶的评价

完全缓解(ＣＲ):所有目标病灶消失ꎮ

部分缓解(ＰＲ):目标病灶最长径之和与基线状态比较ꎬ至少减少３０％ꎮ

病变进展(ＰＤ):目标病灶最长径之和与治疗开

􀅰２４０􀅰

附件１２:胰腺癌ＥＲＣＰ诊治作用流程图

附件１３:胰腺癌诊疗流程

附件１４:术后出血的临床分期系统

分级Ａ

出血发生时间、部位、严重程度和临床影响

早期ꎬ腹腔内或消化道内ꎬ轻度

早期ꎬ腹腔内或消化道内ꎬ重

Ｂ

度ꎻ晚期ꎬ腹腔内或者消化道内ꎬ轻度

晚期ꎬ腹腔内或者消化道内ꎬ重度

临床情况

诊断结果

观察、血常规、超声、必要时ＣＴ

观察、血常规、超声、ＣＴ、血管造影、内镜检查

治疗结果

良好无

输血/输液ꎬ重症监护ꎬ内镜止血ꎬ血管栓塞ꎬ早期出血剖腹探查术

明确出血位置ꎬ血管造影及栓

通常良好或者中等ꎬ极少危及生命

Ｃ

严重损害ꎬ危及生命血管造影、ＣＴ、内镜检查塞ꎬ内镜止血ꎬ剖腹探查止血ꎬ重症监护

　　国家卫生健康委员会.胰腺癌诊疗规范(２０１８年版)[Ｊ/ＣＤ].中华消化病与影像杂志(电子版)ꎬ２０１９ꎬ９(５):２２４￣２４０.

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