Ｑ 实用中医药杂志 ２００２年１０月 第１８卷１０期（总第１１７期） 维普资讯 http://www.cqvip.com 垒 Ｑ 垒 ！！ 垒 ！ 垒 ！！ＩｏＮＡＬ ＣＨＩＮＥＳＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ２。００ ２ Ｖｏ１．１８ Ｎｏ．１０ 辨证治疗慢性肾炎蛋白尿体会 沈长青 （江苏省盐城工学院卫生所２２４００１） ［中图分类号］Ｒ２４９．７ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１ＯＯ４～２８１４（２００２）１ｏ—ＯＯ４４一ｏ２ 治疗慢性肾炎蛋白尿，必须树立整体观念，临证 既要重视肾虚失固的主要矛盾，亦不能忽视肾外的 影响因素。首先要辨明引起肾气失固的各种原因，然 后确定相对应的治疗措施，这样方能取得较好的疗 效。现将笔者治疗慢性肾炎蛋白尿的方法介绍如下。 １ 从脾论治 脾气虚弱者表现为面色淡黄，纳差无力，腹胀痞 满，大便稀溏，脉象细弱。治宜健脾益气，方选香砂六 君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤等。若中气下陷之 证明显。见头晕乏力，腹胀下坠，便意频频等，可用健 脾升提法。方取补中益气汤化裁。 病例：患者，女，３Ｏ岁，１９９７年６月１０日初诊。 患慢性肾炎２年，１个月前因１次饮食不慎致腹胀 纳少，食后胀甚，伴精神疲乏．肢体倦怠，双下肢浮 肿．大便溏薄，舌淡苔白，脉缓弱．尿蛋白（卅）。诊为 水肿，脾气虚弱型，治以健脾益气，用香砂六君子汤 加黄芪３０ｇ，大腹皮、泽泻各１Ｏｇ，大枣７枚。每日１ 剂，水煎服。连服２周，自感精神倍增，饮食转佳．尿 量增加，大便正常，尿蛋白（＋）。嘱其按原方续服１０ 剂，查尿蛋白为阴性，其余尿检指标也均正常，停药 后休息２周上班，随访至今未复发。 ２ 从肾论治 肾阴虚者常见腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥， 小便短赤，遗精，舌红少苔，脉细而数等；治宜滋补肾 阴．方用六味地黄丸、左归丸之类加减。肾阳虚者常 见腰膝冷痛，畏寒肢冷，小便清长，夜尿偏多，舌体胖 嫩．脉沉无力等；治宜温补肾阳，仿肾气丸、右归丸之 类加减。肾气不固或兼肾精亏损者，表现为肾虚而无 明显寒热征象，如腰膝酸软，尿后余沥或遗尿失禁 等；治当益气固肾，方投五子衍宗丸合水陆二仙丹， 桑螵蛸散，金锁固精丸等。肾阴阳两虚者又当阴阳双 补．如济生肾气丸等。气阴两虚者当以益气养阴，方 如参芪地黄汤，大补元煎等。 病例：患者，男，４５岁，１９９８年１０月７日初诊。 患慢性肾炎３年，尿蛋白长期为（＋～＋＋）．近日因劳 累复发，就诊时穿着棉袄。自述腰酸冷痛，精神不振， 小便减少，双下肢凹陷性浮肿，舌质淡肿有齿痕，舌 苔白滑，脉弱，两尺尤甚，尿蛋白（｝卅）。中医诊为水肿 （肾阳亏虚型），治以温肾补阳，用金匮肾气丸加黄芪 ３０ｇ，车前子１５ｇ，牛膝ｌＯｇ。连服１Ｏ剂，精神明显转 ・４４・ 佳，小便增加，水肿减轻，尿蛋白（＋），嘱其再服２ 周，复检尿蛋白阴性，后休息２周上班。 ３从肺论治 肺气虚弱，卫表不固者常自汗恶风，易感冒，宜 益气祛风固表，方用玉屏风散加味。肺阴不足而见干 咳少痰，音哑咽干痛，或痰中带血，潮热盗汗等，当益 肺养阴，方如麦味地黄汤，竹叶石膏汤等。感受外邪， 出现肺失宣降者，则宜宣肺祛邪；外感风寒宜用辛温 解表之剂，如荆防败毒散；气虚或阳虚明显者宜扶正 解表，可用人参败毒散，参苏饮等；外感风热宜用辛 凉解表之剂，如银翘散等。 病例：患者，男，３５岁，１９９９年１１月１５日初诊。 患慢性肾炎１年，尿蛋白长期为（＋～十＋），近因感冒 而气短乏力２周，昨日晨起，颜面及双下肢浮肿，尿 少，伴有咳嗽，痰稀色白，鼻塞流涕，舌淡苔薄白，脉 浮紧，尿蛋白（卅）。证为肺气虚弱，复感外邪，肺失宣 降。治以宣肺驱邪，用人参败毒散去枳壳、柴胡，加泽 泻ｌＯｇ，车前子１５ｇ。每日１剂，水煎服。服３剂后尿 蛋白（＋），后加减继服８剂，尿蛋白转阴．随访至今 未发。 ４从肝论治 情志抑郁，见胸胁胀痛、喜叹息、脉弦等肝郁之 症，治用疏肝法，方如柴胡疏肝散、逍遥散等。胁痛、 两目干涩，视物模糊，月经量少，或烦躁潮热等肝血 或肝阴不足者。当养肝血或滋肝阴，方如四物汤加枸 杞、牛膝等，或用杞菊地黄汤加减。兼见眩晕耳鸣，头 痛且胀，急躁易怒等肝阳上亢症状者，用平肝法，方 如天麻钩藤饮等。 病例：患者，男，２８岁，１９９９年３月１６日初诊。 患慢性肾炎２年，近１年来尿蛋白为（＋），１周前因 与邻里矛盾，致情绪波动，来诊时诉胸闷、胁肋胀痛． 暖气频频，双下肢轻度浮肿，舌淡红苔薄白，脉弦，尿 蛋白（卅）。为情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，治以疏 肝理气用柴胡疏肝散加茯苓、车前子各１ ５ｇ，泽泻 １Ｏｇ。每日１剂，水煎服。服５剂后复查尿蛋白（＋）， 后药物稍有调整，继服１周，查尿蛋白转阴，休息１ 周后上班。 ５活血利水法 湿淤互结，见水肿，小便不利，腰痛固定，舌质暗 红或有淤斑、淤点，脉涩等。方用当归芍药散．桂枝 维普资讯 http://www.cqvip.com ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＰＲＡＣＴＩＣＡＬＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬＣＨＩＮＥＳＥＭ．．．．．．．．．．实用中医药杂志 ２００２年１０月 第１８卷ｌＯ期（总第１１７期） ＥＤＩＣＩＮＥ ２。００‘２ Ｖｏ１１８ Ｎ。ｏ．．．．．．．．．．．．． ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。——．．１０ 腹胀愈甚，犯了虚虚之戒。补中益气汤方中升麻、柴 胡升举下陷之清气，柴胡疏肝解郁，参、芪、术、草健 补中益气汤临床应用举隅 楚 帆 （成都市锦江区人民医院６１００１０） 脾、补中益气，当归补血，陈皮理气。方证合拍，故疗 效较好。 ２便 秘 王某，女，５２岁，１９９５年１１月６日诊。两年前患 乳腺癌，做右侧乳腺癌根治术后行放疗和化疗，右侧 手臂肿胀至指尖，抬举困难。大便欲解不下，数日始 ［中图分类号－］Ｒ２４９．７ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号１１００４～２８１４（２００２）１０—００４５ｍ０１ 下少量干便，每次解便需蹲坐数小时，气短难续，曾 服大黄、番泻叶及滋阴润肠方，外用开塞露等效果不 佳。诊其舌之边尖干红，脉沉细无力，涩而数。属气 阴两虚证。用补中益气汤加减：太子参、炙黄芪各 １ 脘腹胀满 ３０ｇ，升麻、柴胡、炙甘草各６ｇ，当归、蒸白术各１２ｇ， 麦冬、生地各１５ｇ，生首乌２０ｇ。每日１剂，先用冷水 浸泡半小时后再煎药，沸后煎２０分钟温服，每日３ 次。服２剂后，便秘稍有减轻，服４剂后大便已通，服 至９剂，大便１ １３ １次，解时顺畅如常，食纳增加，兼 症消除。 朱某，女，５８岁，１９９４年９月中旬就诊。因去年 老伴患癌症住院，日夜护理劳累不堪，后老伴去世， 又复哀伤不已，渐感脘腹胀满，愈胀愈烈，不思饮食， 呃气连声，有时矢气后胀满减，但旋即复胀，饭后站 立稍久，则胀满更甚。初服疏肝理气方药，可缓解，继 服则无效。诊见面微白，体胖，舌苔白薄而浊，脉象弦 软而细。属中气不足，肝气犯脾之证。用补中益气汤： 党参２０ｇ，炙甘草、升麻、柴胡各６ｇ，白术１２ｇ，当归、 陈皮各１０ｇ，黄芪３０ｇ，２剂。每日１剂，先用冷水浸 泡半小时后再煎药，沸后煎２Ｏ分钟温服，每日３次。 服药后脘腹胀满减半，仍以原方连服８剂，脘腹胀满 全消，余症皆除，随访未再复发。 体会：患者脉象弦软而细，为肝气犯脾，脾胃气 体会：患者脉沉而乏力，为气衰之象，按之涩指 而数，属中元亏损，气阴两虚之候。故此为虚秘。虽 曾服滋阴润肠之剂，然无益气扶正升清之品，且杂以 苦寒戕伐之味，因而乏效。且患者手术后放疗、化疗， 致气血津液大损。补中益气汤方中用太子参补气阴 之虚，蒸白术健脾补气而不燥，当归补血润肠，炙黄 芪补中益气，去陈皮之温燥，加麦冬、生地、生首乌养 阴润燥通便，诸药合用，共奏佳效。 （收稿日期：２００２—０１—０７） 尿蛋白为（＋），后药物稍有调整，２日１剂，继服２ 虚，清阳下陷之象。他医不识．迭进疏肝理气方药则 茯苓丸合五苓散、五皮饮等。 病例：患者，女，３９岁，１ ９９８年２月６日初诊。患 个月，以巩固疗效，２个月后复查尿蛋白阴性，随访２ 年未复发。 慢性肾炎８年，现病情基本稳定，但尿蛋白始终为 （３－～＋＋），来诊时有腰痛，双足轻度浮肿，舌有淤点， 脉涩。证为湿淤互结，治以活血利水。方选桂枝茯苓 ７ 体 会 蛋白尿是肾脏疾病的常见症状，持续性蛋白尿 丸合五苓散，连服２周，复查尿蛋白阴性，随访２年 未复发。 ６调理阴阳 常提示肾实质损害，而肾脏病变的严重程度并不能 以蛋白尿的多少确定。当尿蛋白由多变少时，既可反 映肾脏病变有所改善，也可能是大部分肾小球纤维 化所致。因此，判断肾脏损害的轻重，不能只凭蛋白 尿来衡量，而要结合全身情况，肾功能检查等作综合 分析。 由于应用激素类药等不当，或撤减失宜，造成病 情反复，绵延日久，阴阳失衡，或感染时起时伏，甚至 细菌，霉菌双重感染，尿蛋白持续为（＋＋～卅）。治应 调理阴阳，补脾益肾，扶正培本。常用白术、山药、茯 苓、车前子、熟地、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、黄芪、党 参、陈皮、甘草等随证加减。 病例：患者，男，４５岁，１ ９９９年３月２５日初诊。 慢性肾炎蛋白尿属中医“水肿、虚劳、腰痛”等范 畴，历代医家都认为主要关系到脾肾二脏，认为脾肾功 能失调，气阳虚损，体内水精散布及气化功能障碍所 致。笔者认为虽然在发病过程中脾肾两脏水精散布及 气化功能紊乱起着主要的作用，但也可累及其他脏器， 主要有肺脏，其次是肝脏。再者，由于水停气滞或气虚 运血无力，致血行不畅，血脉淤滞。另外，因脾肾阳虚， 阳损及阴，最后导致阴阳两虚，故必须辨证治疗，随症 加减方能收效。 （收稿日期：２００２—０５—３０） ・患慢性肾炎１０年，病情经常反复，饮食时好时坏，水 肿时重时轻，大便时干时稀．用药治疗也不够规则， 故尿蛋白持续为（＋＋～卅），舌淡苔薄白，脉细弱。属 脾肾两虚，治以调理阴阳，补益脾肾，方用真武汤加 党参１５ｇ，山药３０ｇ，熟地、淫羊藿各ｌＯｇ。连服２周， ４５・
