特种设备作业人员体检表

体检号： 体检时间： 年 月 日

出生年 姓名 性别 月 日 籍贯 省 市（县）文化程度 申请工种 工作单位 身份证号 既往病史 身高 外科 四肢 关节 其它 血压 内科 神经及精神 心脏及血管 其 它 视力 眼睛 色觉 五官科 听力 耳鼻 嗅觉 口腔 胸部X光 检 查 化验 检查 KPa（mmHg） 心率 呼吸系统 腹部器官 厘米 体重 kg 皮肤淋巴 脊 椎 泌尿生殖 介入工作时间 （照片） 医师意见： 签字： 次/分 医师意见： 签字： 左：矫正 右：视力 黑色图案及编码其它 单色识别：红 绿 紫 三黄眼病 左： 米耳疾 右： 米 耳及 鼻窦 左： 右： 医师意见： 签字： 医师意见： 签字： 医师签字：血、肝功、尿（检验单附后） 体检医院体检结论 （盖章） 说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可介入特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2

特种设备作业人员体检表（审证）

体检号： 体检时间： 年 月 日

姓名 籍贯 申请工种 工作单位 身份证号 既往病史 身高 外科 四肢 关节 其它 血压 内科 性别 省 市（县） 厘米 体重 KPa（mmHg） kg 出生年 月 日 文化程度 （照片） 介入工作时间 皮肤淋巴 脊 椎 医师意见： 签字： 泌尿生殖 心率 呼吸系统 腹部器官 次/分 医师意见： 签字： 神经及精神 心脏及血管 其 它 视力 眼睛 色觉 左：矫正 右：视力 黑色图案及编码其它 单色识别：红 绿 紫 三黄眼病 左： 米耳疾 右： 米 耳及 鼻窦 左： 右： 医师意见： 签字： 医师意见： 签字： 医师签字：五官科 听力 耳鼻 嗅觉 口腔 体检结论 体检医院（盖章） 说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可介入特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。