病残儿医学鉴定审批表

省、市（州、地）病残儿鉴定【 】年 第 号

病残儿姓名 性别 出生年月

县（市、区、特区）：

病残儿姓名：

填表时间 贵州省计划生育委员会制 年 月

日

父亲姓名 工作单位 母亲姓名 工作单位 家庭住址 村委会（居委会或单位） 意见 乡（镇、街 职业 职业 出生年月 出生年月 （公章） 经办人： 年 月 日 道）计生办 意见 （公章） 经办人： 年 月 日 县（市、区、 特区）计生 行政部门意 （公章） 见 家系 调查 情况

负责人： 经办人： 年 月 日 调查人签名： 年 月 日 （省） 市、 州、 地 诊 断 及 鉴 定 意 见 鉴定诊断： 鉴定结论： 参加鉴定专家签名： 鉴定组长签名： （鉴定专用章） 年 月 日 （省） 市、州、 地级计划 生育行政 部门意见 分管领导签字： （公章） 年 月 日

医 学 鉴 定 记 录

病史（妊娠史、分娩史、病儿发育及患病史等）： 体检： 实验室检查及特殊查项目（后附检查报告单）：