病残儿医学鉴定诊断申请审批表

县（市、区）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

患儿姓名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

福建省人口和计划生育委员会制

病残儿 姓 名 性 别 出生 年月 结婚年龄 家庭住址联系电话 是否 近亲 结婚 是 否 父亲姓名 工作单位 职 业 母亲姓名 年 龄 年龄 结婚 母子近照 工作单位 职 业 年龄 结婚 年龄 （加盖公章） 申请理由： 申请人签名：父 母 年 月 日 单位或社区（村）委会意见： 负责人签名 年 月 日 乡（镇）、 事处意见： 负责人签名： 年 月 日 患儿第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药）、物、射线接触史： 患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因： 有无子女死亡及原因： 家系调查：（绘出系谱图） 调查者单位： 调查者签名： 调查日期： 年 月 日 县人口 计生行政部门 意见 （公章） 年 月 日 设 区 的 市 鉴 定 组 意 见 病史： 体检： 诊断及鉴定意见： 鉴定组成员签名： 鉴定组长签名： （鉴定组专用章） 年 月 日 省 鉴 定 组 意 见 鉴定组成员签名： 鉴定组长签名： （鉴定组专用章） 年 月 日 县（市、区）人口计生局审批结论： 参加审批人员签名： 县人口计生局负责人签名： 县（市、区）人口计生局盖章 年 月 日 _________________________________