尊敬的患者：
因您患 疾病，由于您的病情存在 的复杂原因，需要多学科综合门诊会诊，请知悉！
患者(受托人)意见:
我(受托人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我(受托人)接受医院对我的多学科综合门诊会诊服务。医护人员已经对接受此项服务对我疾病治疗的重要性和必要性向我作了详细的告知。
患者(委托人)意见：口同意/口不同意(请选择一项)进行多学科综合门诊会诊，并签字为证。
患者本人签名 时间： 年 月 日 受托人签名 与患者关系 时间： 年 月 日 医师签名 时间： 年 月 日
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