车间伤亡事故记录表

车间伤亡事故记录表

编 制： 审 核： 批 准

：

受控状态：

分发编号：

2009-5-20发布 2009-5-20实施

盘锦鼎元得电力设备制造有限公司

目 录

1、 伤亡事故登记表

2、 伤亡事故预防措施反馈表 3、 伤亡事故处理反馈意见表 4、 伤亡事故经济损失分析报告 5、 职工伤亡事故月（年度）报表标准 6、 危险作业申请单 7、 预先危险性分析 8、 预先危险性分析表

伤亡事故登记表

填报单位： 发生事故时间： 年 月 日 时 分 发生事故地点： （公司、部） 车间 班组 事故类别： 事故责任性质分类： 事故严重程度： 事故起因物： 致害物： 伤害部位： 伤害程度：

姓名 性别 年龄 工龄 工种 本工种工龄 歇工天数 用工性质 安全教育 事故发生经过： 事故原因分析： 1.直接原因： 2.间接原因： 车间意见： 负责人： 年 月 日 总经理： 编制：

安技部意见： 负责人： 年 月 日

伤亡事故预防措施反馈表

部（处室） 车间（科） 班组 发生事故日期 年 月 日 时 分 事故发生地点

姓名

预防事故重复发生的措施 整改措施完成情况

完成日期 年 月 日 验收人签字

单位负责人 制表人 填报日期 年 月 日

伤亡事故处理反馈意见表

一 发生事故单位： 二 发生事故地点：

三 发生事故时间： 年 月 日 时 分 四 事故原因：

五 受伤者姓名：

六 责任处理情况 序号

签名：

时间： 年 月 日

八 事故受伤者对工伤事故处理的反馈意见：

签名：

时间： 年 月 日

总经理： 安技： 车间主任：

所在单位：

责任程度 姓名 处罚情况 七 事故主要责任者对工伤事故处理的反馈意见：

伤亡事故经济损失分析报告

填报单位： 经济损失合计： 发生事故时间： 年 月 日 伤者姓名： 事故地点： 一 直接经济损失： 序号 1 2 3 4 5 6 项目 医疗费用 善后处理费 财产损失费 歇工工资 其他费用 合计 金额 备注 二 间接经济损失： 序号 1 2 3 4 5 项目 停产损失费 补充员工费用 工作损失价值 其他费用 合计 金额 备注 总经理： 安技 编制：

职工伤亡事故月（年度）报表标准

填表单位（签章） 年 月 编号：

受害情况 文序姓性年化工工事起致不不故因害安安号 名 别 龄 程种 龄 部程类物 物 全全度 位 度 别 状行态 为 数 接 接 天直间注 工备事故原因 歇经济损失 单位负责人： 填表人： 联系电话： 日期：

伤亡事故的计算方法

1 适用于企业及各省、市、县上报伤亡事故，使用的计算方式有：

(1)千人死亡率：表示某时期内，平均每千名员工中因伤亡事故造成死亡的人数。可按下式计算：

千人死亡率＝

死亡人数平均员工人数103

(2)千人重伤率：表示某时期内，平均每千名员工因伤亡事故造成的重伤人数。可按下式计算：

千人重伤率＝

重伤人数平均员工人数103

2 适用于行业、企业内部事故统计分析使用的计算方法有：

(1)伤害频率：表示某时期内，每百万工时事故造成伤害的人数，伤害人数指轻伤、重伤、死亡人数之和。可按下式计算：

百万工时伤害频率(A)＝

伤害人数实际总工时106

(2)伤害严重率：表示某时期内，每百万工时事故造成的损失工作日数。可按下式计算：

百万工时伤害严重率(B)=

总损失工作日实际总工时106

(3)伤害平均严重率：表示每人次受伤的平均损失工作日。可按下式计算： 每人次伤害平均严重率(N)＝B/A＝3 工作损失价值计算式：

总损失工作日伤害人数106

Vw＝v式中：

iMSD

Vw——工作损失价值(万元)；

Vi——一起事故的总损失工作日数，死亡一个员工按6000个工作日计算，

受伤员工视伤害情况按国家《企业职工伤亡事故分类》的附录B确定(日)；

M——企业上年税利(税金加利润)(万元)； S——企业上年平均员工人数； D——企业上年法定工作日数(日)。

危险作业申请单

申请单位 作业地点 作业简要内容： 申请时间 起止时间 防护措施： 作业人员姓名： 现场指挥

安全监护人 项目主管领导： 主管部门负责人： 审批部门负责人：

预先危险性分析

B.1 术语

B.1.1 危险因素：是指检修、施工过程中出现的或潜在的不安全因素，如：带电、可爆气体、高处作业等。

B.1.2 触发事件：是指危险因素转化为危险状态的条件，如：接近带电体、集聚可爆气体、高处作业人员未系安全带等。

B.1.3 原因事件：是指造成事故的直接原因，如：触及带电体、在可爆气体环境下产生明火、高空失足等。

B.1.4 安全措施：是指防范事故发生的办法，也叫安全对策，如：停电验电、消除火种火源、系牢安全带等。 B.2 危险等级 1级：安全的。

2级：临界的，处于事故边缘，暂时还不会造成伤害，应采取措施予以消除。 3级：危险的，会造成人员伤亡和系统损坏，要立即采取措施予以消除。 4级：破坏性的，会造成灾难性的事故，必须立即予以消除。 B.3 预先危险性分析表。

表中各要素的逻辑（因果）关系，如图1所示。

触发事件 原因事件

危险因素 危险状态 事故

图1

B.4 预先危险性分析方法

如：母排检修的预先危险性分析中各要素的因果关系图（见图2）：母排未停

电 人体

母排带电 人体接近母排 触电致死或致伤

进行检修

触及母排

图2

B.4.1 根据以往经验和技术条件，分析对象出现事故的可能类型。 B.4.2 调查危险源 即危险因素存在于哪个子系统或过程中。

B.4.3 识别转化条件 即研究危险因素转变为危险状态的触发条件和危险状态转变为事故（或灾害）的必要条件；并进一步研究防止办法，针对事故链中各要素逐项研究其消除办法或避免措施。首先，危险因素能否消除，如：能否停电；其次，触发事件能否避免，如：能否系安全带或避免可爆气体泄露、集聚；再次，原因事件能否排除，如：排除可爆气体环境的火种火源、高处作业时站稳等。最后，还要检验这些办法、措施的可行性、效果。 B.4.4 确定危险等级，排出先后顺序和重点，以便优先处理。 B.4.5 执行、落实防范措施、办法。

预先危险性分析表

单位： 项目： 危险 因素 触发 事件 原因 事件 事故 危险等级 情况 安全措施 主管部门负责人： 安全部门负责人： 制表人： 年 月 日

危险化学品安全

使用情况

编 制： 审 核： 批 准

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受控状态：

分发编号：

2009-5-20发布 2009-5-20实施

盘锦鼎元得电力设备制造有限公司

目 录

1、 危险化学品使用清单

2、 危险化学品安全、环保特性评审表

危险化学品使用清单

单位： 编号： 序号 名称 供应商 主要使用单位 使用量 主要化学性质 备注

危险化学品安全、环保特性评审表

单位： 编号：

本次 危险化学品 名称 主要化学性质 《化学品安全技术说明书（MSDS）》内容摘要 危险化学品环境、安全措施描述 安技环保部门意见： 安技部门意见： 环保部门意见： 附：《化学品安全技术说明书（MSDS）》 主要 成分 使用部位和 采购量 生产工艺 （公斤） （公斤） 年使用量

车间防火检查记录表

编 制： 审 核： 批 准

：

受控状态：

分发编号：

2009-5-20发布 2009-5-20实施

盘锦鼎元得电力设备制造有限公司

目 录

1、 安全防火点检表

2、 易燃易爆库安全防火点检表 3、 罐安全防火点检表 4、 消防安全重点部位台账 5、 防火隐患整改通知单

6、 公司车间、班组安全检查记录表 7、 事故隐患整改记录表 8、 隐患整改台账

9、 违章记录及安全奖惩档案 10、 职业安全健康教育档案 11、 职业健康教育档案

安全防火点检表

编 号：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 点检内容 点检表-设备 作业场地 物料管理 操作时 消防器材 安全通道 其他 电器设备 要求 1 2 3 4 5 … … … 29 30 31 是否按时填写 是否清洁卫生 易燃溶剂用后是否加盖 次废品是否隔开存放处理 物料标记是否明显 物料存放是否超量 日期 是否穿戴防毒口罩、鞋、防 毒服 溶剂是否渗出地面 污迹是否及时清除 灭火器材是否挪用它用 消防器材是否完好、损坏 杂物是否挡住消防器材 是否畅通、有无杂物 安全通道有无标识 非工作人员是否进入调漆房 闲杂人员在调漆房门口逗留 是否安全、有无漏电 用电线路有无破损 白班 晚班 巡查人员签名：

易燃易爆库安全防火点检表

编 号：

序号 点检内容 1 点检表-设备 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 作业场地 物料管理 操作时 消防器材 安全通道 电器设备 其他 要求 1 2 3 4 5 … … … 29 30 31 是否按时填写 是否清洁卫生 日期 是否对物品种类、性质分开存 放 库房周围是否停放其它车辆 物料标记是否明显、正确 物料存放是否超量 溶剂是否渗出地面 库管人员是否遵守操作规程 消防器材是否挪用它用 消防器材是否完好、损坏 杂物是否挡住消防器材 是否畅通、有无杂物 安全警示牌是否损坏、挪位 是否安全、有无漏电 线路有无破损 周围有无临接线路 工作无关人员是否进入 闲杂人员是否在库房门前逗留 车辆是否进入装卸 白班 巡查人员签名 晚班

罐安全防火点检表

编 号：

日期 序号 点检内容 要求 1 2 3 4 5 … … … 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 油罐底阀 输油阀 输 油罐外观 周边环境 游标尺 排气阀 照明 是否拧紧、有无漏油 是否拧紧、有无漏油 有否破裂、漏油、爆晒 是否变形、锈蚀 有无易燃物，安全否 有否破裂、损、透明 是否完好 是否合乎安全要求 有无破损、漏油 白班 巡查人员签名 晚班 9 防雨、晒棚

消防安全重点部位台帐

单位： 编号： 序消防安全重所在部门 主要存储 现有消防设施种类应急预案 号 点部位名称 名称 物品 及数量 审核：

制表：

日期：

防火隐患整改通知单

年 月 日 被检查单位 类别： 陪同人 编号： 检查时间和部位： 隐患现状： 整改要求： 纠正时限： 整改情况： 验证情况: 验证人员/日期： 检查员/ 日期

被检查部门负责人/日期

公司车间、班组安全检查记录表

检查类型 编号： 单位名称 检查单位 检查项目或 部 位 参加检查 人员 检查记录： 检查时间 年 月 日

检查结论及要求： 检查负责人： 填表人：

注：检查类型可填写为：定期安全检查、专项安全检查、突击安全检查、隐患整改复查。

事故隐患整改记录表

单 位 前次检查 记录表编号 整改内容及相关措施 措施制定人 整改复查意见: 复查人员

复查日期 实施负责人 验收人 名 称 编 号：

隐 患 整 改 台 帐

隐患名称 隐患岗位 检查时间 整改责任人 整改前临时防范措施： 隐患级别 检查人员 整改期限 整改方案 整改实施： 计划费用 计划完成时间 整改复查： 实际费用 实际完成时间 复查人签字： 年 月 日

违章记录及安全奖惩档案

编号： 日期： 违章人姓名 报 告 人 发现时间 违章地点 违章简述： 检查人： 日期： 奖惩情况： 处理人： 日期： 备注： 确认： 违章人： 日期： 纠正情况： 检查人： 日期：

职业安全健康教育档案

编 号：

序号 姓 名 性别 年龄 车间 班组 培训内容 考试 成绩

职业健康教育档案

单位： 姓名： 性别： 年龄： 是否党团员： 入厂时间： 文化程度及毕业院校： 工作单位： 车间 班组 职称、工种和技术等级： 入 厂 三 级 教 育 1、厂级安全教育 入厂时间： 教育时间： 安全（专业）教育内容： 考核情况： 受教育人 负责人： 签字： 2、车间级安全教育 分配车间时间： 教育日期： 安全教育内容： 考核情况： 受教育人 负责人： 签字： 3、工段（班组）级安全教育 分配工段（班组）日期： 教育日期： 安全教育内容： 考核情况： 受教育人 负责人： 签字：

相关方安全整改情况

记录表

编 制： 审 核： 批 准

：

受控状态：

分发编号：

2009-5-20发布 2009-5-20实施

盘锦鼎元得电力设备制造有限公司

目 录

1、 相关防安全整改通知单

2、 建筑施工开工资质及安全资格验证审核 3、 本工程主要施工机具设备一览表 4、 安全生产检查台账

相关方安全整改通知单

编 号：

相关方名称 法人代表 工程地点和内容: 合同签订情况： 检查情况： 整改要求： 整改完成时间： 整改措施和实施进度： 验证情况： 备注： 审核： 检查人： 日期：

建筑施工开工资质及安全资格验证审核

编 号：

施工单位 地址 施工地 工程名称 资质证号 结构形式 工程造价 项目经理 联系人 资质证件： 安全资格证件： 建设单位意见： 点 安全证号 用途 建筑面积 安全负责人 电话 开工日期 高（层）米 设计单位 技术负责人 邮政编码 审核人： 盖章： 年 月 日 施工管理部门意见： 审核人： 盖章： 年 月 日 保卫消防部门意见： 审核人： 盖章： 年 月 日 安技部意见： 审核人： 盖章： 年 月 日 企业领导意见： 签字 年 月 日

本工程主要施工机具设备一览表

编 号：

名称 型号规格 台数 生产厂家 完好情况 备注 编制/日期： 审核/日期： 审批/日期：

安 全 生 产 检 查 台 帐

编 号：

时 间 检查场所 检查人员 存在问题： 处理意见： 年 月 日 时 分 至 时 分 被检查岗位主要负责人或现场人员签字： 年 月 日 整改实施情况： 整改人： 年 月 日 整改复查： 检查人： 年 月 日

特种作业及危险作业人员健康档案

编 号：

姓 名 部 门 工作时间 有害因素 性 别 工 种 身份证号码 健康状况

特种作业及危险作业人员健康档案

姓 名 性 别 部 门 工 种 工作时间 身份证号码 有害因素

健康状况

应急预案演练记录表

编 号：

应急预案名称 演练 日期 演练 地点 参加演练的部门和人员： 演练跟踪人员和评价部门： 演练的经过记录： 演练的评价结论和整改要求：

伤亡事故登记表

编 号： 序 号 事故发 生时间 事故发 生地点 事故 单位 事故 类型 死亡人 数（人） 受伤人 数（人） 直接经济 损失（万） 备 注

年度各类事故登记表

序号 1 事故发 生时间 事故原因 事故性质 事故 责任人 事故处理 2 3 4 5 6 7 9

安全生产绩效评定表

编 号： 单位名称 评定日期 评定内容： 1.组织机构 2.安全管理人员 3.人员安全培训情况 4.人员安全操作素质状况 5.事故情况 6.遵章守纪情况 健全( ) 基本健全( ) 持证上岗( )人数 无证( )人数 全部经培训上岗(√) 大部分经培训上岗( ) 强( ) 一般( ) 弱( ) 重大伤亡事故(0)起／数 一般事故(0)起／数 良好( ) 较好( ) 一般( ) 差( ) 负责人 评定部门(岗位) 项目部 安全 施工 综合 评定结果： 评定意见 能配合项目部安全管理目标的落实 安全生产过程控制有效 密切配合施工计划 较好协助开展综合管理 评定人／日期 负责人： 年 月 日