科研设备申购单
申请学科 申请人 购置预算来源： 纵向课题经费 横向课题经费 医院学科建设经费 其他 预算类别： 计划内 计划外 经费来源的名称、类别及编号： 设备名称、型号、数量及预算： 申购理由： 科室意见： 科主任签字： 年 月 日 中心实验室意见（如属于院内经费购买的设备，请评估设备购买的必要性）: 签字： 年 月 日 科研处意见: 签字： 年 月 日 分管院长审核意见： 签字： 年 月 日 院长审核意见: 签字： 年 月 日 备注：购买1万元以上设备，请附加填写附表。 制表：科研处
附表：
一、申购仪器设备概况：
1、名称：中文： 英文： 2、申购理由（购置必要性、主要用途等）： （如果申请涉及重点学科建设、科研课题等，请列出具体名称）
3、进口理由（非进口产品不填）：
(1)国内无此产品 (2)国产精度不够 (3)国产功能不全 (4)国产不耐用 (5)其他理由 4、院内应用范围（覆盖面）： 5、有何特殊要求或其它必要的说明： 如果涉及临床新技术准入的项目，需要明确准入条件的符合程度
6、计划启用时间： 二、经费来源：
人民币： (1)院自筹 (2)卫生局拨 (3)科研经费 (4)重点学科经费 三、预期经济效益：
A预期使用年限 年，使用机时 时/次， 次/日, 日/年。 预期每次使用成本 元，是否属于医保收费项目： ○是 ○否， 卫生局规定收费 元/次。
B成本效益分析：毛收入 万元/年；预计纯利润 万元/年；
设备市场价： 万元；预计 月可收回购置成本。
四、科室拟安排使用该设备专业人员情况： 姓 名
申请部门负责人签字： 填写日期： 20 年 月 日
年龄 性别 职 称 是否 专职 从事该 工作年限 参加该类设备培训情况 需要购后培训的请注明
