中小学生身心健康工作落实情况专项督导登记表
学校名称：
督导项目 A1“四份文件”落实情况 督导要点 B1 学校班主任及老师对“四份文件”要求的把握和落实情况 督导日期：
督导中发现的问题 B2 学校针对特殊群体（指家庭不完整、家庭不和谐、过度内向、随迁子女、留守儿童、学困生、 A2 特殊人群台账建立情况 家庭困难学生等 7 类群体）台账建立情况 B3 学校领导班子、教师台账认领和包联学生制度建立情况 A3 实施学生关爱情况 B4 通过校长陪餐、课后服务、家访等方式开展有针对性关爱帮扶行动情况 B5.畅通家校沟通联系，落实家长学校机制，开设家长接待日，加强对特殊家庭的辅导指导情况 A4 家校共育推进情况 B6“十不得”宣传到学生家长情况 B7 不得以任何方式公布学生考试成绩和排名落实情况 B8 不得以学生考试成绩为依据分班和排座位落实情况 B9 不得随意占用体育、艺术、综合实践等课程落实情况 B10 不得超过规定布置过量课后作业落实情况 A5 办学行为“十不得”落B11 不得占用学生休息时间集体补课落实情况 B12 不得侮辱、歧视、体罚或者变相体罚学生落实情况 实情况 B13 不得举行周考、月考等超过规定次数的统一考试落实情况 B14 不得组织或者参与任何形式的有偿家教落实情况 B15 不得因学生学业问题羞辱其家长落实情况 B16 不得要求学生家长批改作业落实情况 A6 校外培训机构办学行为 B17 参加校外培训机构辅导， 超纲学习、提前学习、增加课外作业，加重学生负担情况 “六严禁”落实情况 督导小组组长签字： 督导小组成员签字：
