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喀喇沁旗医院 质控员工作手册
2017年
疑难病历讨论质控
科 室：
质控员：
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填写说明及要求
1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。
2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。
3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。
4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。 5、请质控员按照检点表认真做质控。 6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。
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科室疑难病历讨论质控员工作职责
协助组长管理科室疑难病历讨论工作，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。
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本年度培训计划：
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疑难病历讨论质控员工作检点表
检查内容 1、科室有疑难危重病历讨论登记本。 是 □ 否□ 2、入院三天未确诊治疗的病例，须全科讨论，1周内未确诊治疗的病例，须全院讨论 是 □ 否□ 3、疑难病历讨论登记本按规定记录，包括讨论时间，主持人、 参加人员姓名及专业技术职称；病情报告及讨论目的，参加人员发言，具体讨论意见，考虑诊断及治疗方案；今后应做那些工作，有那些经验教训，主持人小结意见及其它注意事项。 是 □ 否□ 4、会诊讨论意见由经治医师记录。 是 □ 否□ 5、讨论记录一式两份：一份保持在病历中，一份保存在各科室《疑难病历讨论记录本》中。 是 □ 否□
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1月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改进措施 上月问题追踪（院级考核） 本月科室自查内容 检查内容： 存在问题： 第1、2周 检查内容： 存在问题： 第3、4周 . 6
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1月份疑难病历讨论质控总结
工作量 本月疑难病历讨论（ ）例 主要问题 改进措施 上个月问题追踪 下个月质控重点
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2月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改进措施 上月问题追踪（院级考核） 本月科室自查内容 检查内容： 存在问题： 第1、2周 检查内容： 存在问题： 第3、4周 . 8
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2月份疑难病历讨论质控总结
工作量 本月疑难病历讨论（ ）例 主要问题 改进措施 上个月问题追踪 下个月质控重点
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3月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改进措施 上月问题追踪（院级考核） 本月科室自查内容 检查内容： 存在问题： 第1、2周 检查内容： 存在问题： 第3、4周 . 10
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3月份疑难病历讨论质控总结
工作量 本月疑难病历讨论（ ）例 主要问题 改进措施 上个月问题追踪 下个月质控重点
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4月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改进措施 上月问题追踪（院级考核） 本月科室自查内容 检查内容： 存在问题： 第1、2周 检查内容： 存在问题： 第3、4周 . 12
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4月份疑难病历讨论质控总结
工作量 本月疑难病历讨论（ ）例 主要问题 改进措施 上个月问题追踪 下个月质控重点
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5月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改进措施 上月问题追踪（院级考核） 本月科室自查内容 检查内容： 存在问题： 第1、2周 检查内容： 存在问题： 第3、4周 . 14
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5月份疑难病历讨论质控总结
工作量 本月疑难病历讨论（ ）例 主要问题 改进措施 上个月问题追踪 下个月质控重点
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6月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改进措施 上月问题追踪（院级考核） 本月科室自查内容 检查内容： 存在问题： 第1、2周 检查内容： 存在问题： 第3、4周 . 16
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6月份疑难病历讨论质控总结
工作量 本月疑难病历讨论（ ）例 主要问题 改进措施 上个月问题追踪 下个月质控重点
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上半年工作总结：
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7月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改进措施 上月问题追踪（院级考核） 本月科室自查内容 检查内容： 存在问题： 第1、2周 检查内容： 存在问题： 第3、4周 . 19
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7月份疑难病历讨论质控总结
工作量 本月疑难病历讨论（ ）例 主要问题 改进措施 上个月问题追踪 下个月质控重点
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8月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改进措施 上月问题追踪（院级考核） 本月科室自查内容 检查内容： 存在问题： 第1、2周 检查内容： 存在问题： 第3、4周 . 21
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8月份疑难病历讨论质控总结
工作量 本月疑难病历讨论（ ）例 主要问题 改进措施 上个月问题追踪 下个月质控重点
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9月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改进措施 上月问题追踪（院级考核） 本月科室自查内容 检查内容： 存在问题： 第1、2周 检查内容： 存在问题： 第3、4周 . 23
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9月份疑难病历讨论质控总结
工作量 本月疑难病历讨论（ ）例 主要问题 改进措施 上个月问题追踪 下个月质控重点
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10月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改进措施 上月问题追踪（院级考核） 本月科室自查内容 检查内容： 存在问题： 第1、2周 检查内容： 存在问题： 第3、4周 . 25
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10月份疑难病历讨论质控总结
工作量 本月疑难病历讨论（ ）例 主要问题 改进措施 上个月问题追踪 下个月质控重点
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11月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改进措施 上月问题追踪（院级考核） 本月科室自查内容 检查内容： 存在问题： 第1、2周 检查内容： 存在问题： 第3、4周 . 27
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11月份疑难病历讨论质控总结
工作量 本月疑难病历讨论（ ）例 主要问题 改进措施 上个月问题追踪 下个月质控重点
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12月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况 问题责任人 问题分析及改进措施 上月问题追踪（院级考核） 本月科室自查内容 检查内容： 存在问题： 第1、2周 检查内容： 存在问题： 第3、4周 . 29
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12月份疑难病历讨论质控总结
工作量 本月疑难病历讨论（ ）例 主要问题 改进措施 上个月问题追踪 下个月质控重点
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全年工作总结：
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