重症医学科专科护理质量评价指标
【专科质量指标列表】
序号 1 指标类型 过程指标 结果指标 2 过程指标 预防呼吸机相关性 肺炎规范执行率 预防呼吸机相关性肺炎规范护理项目数/所有有创机械通气患高 指标下降 预防中心静脉置管相关血流感染规范护理项目数/所有中心静高 指标提所有中心静脉置脉置管患者总项目数*100% 管患者 ICU中心静脉置管相关血流感染发生例数/同期ICU患者中心静脉置管留置总天数*1000‰ 降 所有实施有创机者总项目数*100% ICU呼吸机相关性械通气患者 ICUVAP发生例数/同期ICU患者有创机械通气总天数*1000‰ 预防中心静脉置管 相关血流感染规范执行率 结果指标 ICU中心静脉置管相关血流感染（CRBSI）发病率 3 过程指标 结果指标 预防导尿管相关泌 尿系感染规范执行率 预防导尿管相关泌尿系感染规范护理项目数/所有留置导尿管指标提所有留置导尿管患者*100% 高 ICU导尿管相关泌患者 ICU留置导尿管相关泌尿系感染发生例数/同期ICU患者导尿管指标下留置总天数**1000‰ 降 指标名称 选择对象 计算公式 标 指标提改善目肺炎（VAP）的发病率 指标下尿系感染（CAUTI）发病率
4 过程指标 ICU患者院内转运规范执行率 ICU所有院内转运的患者（外出检查、手术以及转科的病人） 实施院内转运规范护理项目数/所有转运患者总项目数*100% 高 指标提5 过程指标 结果指标 率 保护性约束护理规范执行率 住院患者身体约束实施保护性约束的患者 保护性约束规范护理项目数/实施保护性约束患者总项目数*100% 同期住院患者身体约束日数/统计周期内住院患者总床日数*100% 降 高 指标提指标下6 过程指标 专科康复护理措施规范执行率 ICU所有患者 专科康复护理措施规范执行项目数/所有患者专科康复护理措施总项目数*100% 高 指标提【指标列表】
指标类型 过程指标 结果指标 预防呼吸机相关性肺 炎规范执行率 预防呼吸机相关性肺炎规范护理项目数/所有有创机械通气患者总高 指标下降 所有实施有创机项目数*100% ICU呼吸机相关性肺械通气患者 ICUVAP发生例数/同期ICU患者有创机械通气总天数*1000‰ 指标名称 选择对象 计算公式 标 指标提改善目炎（VAP）的发病率 【指标解析】 一、专科质量指标定义
呼吸机相关性肺炎是指人工气道和机械通气48小时后或者拔管48小时内发生的肺实质炎症。
二、改善措施 （一）气管插管
1、高风险患者床头张贴“预防管路脱落”警示标识 2、用寸带或插管固定器妥善固定，松紧适宜。
3、每班检查插管的深度，做好记录。随时听诊双肺呼吸音是否对称。如气管内发出异常声响，呼吸机不合拍，病人躁动或紫绀，应立即检查气管插管是否脱出或误入一侧气管并采取相应措施。
4、保持插管通畅，及时清除气管内分泌物，严格遵守操作规程吸痰；吸痰时严密观察患者生命体征变化，如有异常立即停止吸痰并告知医生处理。如发现痰痂阻塞或气囊脱垂应立即更换插管，严防异物坠入气道。
5、每隔4小时气囊放气5分钟，放气前充分吸痰。新生儿、婴幼儿插管原则上不用气囊，必要时切勿充气过度。防止长时间压迫气管黏膜、喉头而引起充血、水肿和痉挛。
6、每日唤醒患者，评估能否脱机或拔管。
7、无禁忌症患者，将头胸部抬高30～45度，并协助患者翻身拍背及震动排痰。 8、每班检测气管导管套囊内压力，气囊压力保持在25～30cmH20之间。 9、在执行与气道相关的操作时严格执行无菌技术操作规程。 10、严格执行手卫生。
11、保持气管切开部位的清洁、干燥。
12、及时清除呼吸机管道的冷凝水，呼吸机管道内无积水。
13、气管插管时间一般为72小时，72小时后病情无好转应及时行气管切开术。 （二）气管切开
1、高风险患者床头张贴“预防管路脱落”警示标识
2、去枕平卧，使颈部舒展，利于畅通呼吸道和分泌物引流。
3、术后24小时更换切口敷料，若渗血或痰液污染时应随时更换。内套管每6小时更换一次。5.气囊充气3-5ml，每4小时放气一次，每次3分钟。术后24小时检查导管系带松紧，松紧以放进一个手指为宜，防脱管。
4、每日唤醒患者，评估能否脱机或拔管。
5、无禁忌症患者，将头胸部抬高30～45度，并协助患者翻身拍背及震动排痰。 6、每班检测气管导管套囊内压力，气囊压力保持在25～30cmH20之间。 7、在执行与气道相关的操作时严格执行无菌技术操作规程。 8、严格执行手卫生。
9、保持气管切开部位的清洁、干燥。
10、及时清除呼吸机管道的冷凝水，呼吸机管道内无积水。
11、随时吸痰，必要时给予翻身拍背，保持呼吸道通畅，并观察痰液的颜色，气味和量等，及时向医生反映。吸痰时严格执行无菌操作，每吸一次痰应更换吸痰管，口腔、鼻腔和气管内吸引管应绝对分开，防止交叉感染。每次吸痰时间不应超过15秒钟，注意手法轻柔，禁止频繁在气管上下反复提插，以免损伤黏膜，引起出血。
12、如发现吸痰管插不进去，应仔细检查原因，并给予相应处理。 三、数据收集方法：
（1）收集时间区间：前日8:00至当日8:00 （2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录 （3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士 四、数据来源
预防呼吸机相关性肺炎规范护理查检表 未落实 项目 患者信息 标识管理 有创检呼查日吸期 总目容完整 数 数 标识 项号 名 清晰，内有警示确 确 视 理 实床姓路标识者床头料正法正巡时处者 45度 内压力 次 畅 时 宜 情况 凝水 落管风险患定材定方时 况及醒患30～管套囊理2持呼吸道通换及紧适察呼吸冷未及高固固及常情日唤头气管导腔护时吸痰，保料更洁、松吸音，观道的 范 确 异每高床班检测日口菌操作，及口敷带清双肺呼管录规估正抬每每严格无剪系时听诊呼机 理记险评时清除护理风护固定 观察 护理 及预防呼吸机相关性肺炎相关规范落实情况
【指标列表】 过程指标 结果指标 预防中心静脉置管相 关血流感染规范执行率 预防中心静脉置管相关血流感染规范护理项目数/所有中心静脉置指标提所有中心静脉置管患者总项目数*100% 高 ICU中心静脉置管相管患者 ICU中心静脉置管相关血流感染发生例数/同期ICU患者中心静脉置指标下管留置总天数*1000‰ 降 关血流感染（CRBSI）发病率 【指标解析】
一、专科质量指标定义
导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream IAfectioA,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
二、改善措施
1、每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。 2、保持导管通畅，妥善固定，标识完整、清晰。 3、操作时严格遵守无菌技术操作规程。
4、触诊插管部位前后，置管、更换导管、端口操作、维护导管、更换敷料前后，均要做手卫生，洗手或卫生手消毒均可。 5、更换敷料时，戴检查手套或无菌手套。
6、中心静脉导管置管后24小时更换敷料，专用贴膜可延长至7天更换，但若出现穿刺点渗血、渗液、潮湿、卷边、松动、污染应时更换。一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管。正确留取导管标本并送检。
三、数据收集方法：
（1）收集时间区间：前日8:00至当日8:00 （2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录 （3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士 四、数据来源
附：收集资料使用的查检表
预防中心静脉置管相关血流感染规范护理查检表
中心静脉导管规范护理落实情况 穿项目 患者信息 护 检带未床姓导按维敷料 导管 输液连接 冲刺部封管 位皮肤 选完完通固外摆标接输连方完患落健康教育
查日期 管总数 落实项目数 号 名 管类型 时 择合适 整无卷边 整 畅 定方法正确 露长度一致 放 识清正晰 确 头使用 确 液前抽正回血 接紧密 法 确 整无症 者知晓带管注意事项 实功能锻炼 正并发
【指标列表】 过程指标 结果指标 预防导尿管相关泌尿 系感染规范执行率 预防导尿管相关泌尿系感染规范护理项目数/所有留置导尿管患者指标提所有留置导尿管*100% 高 ICU导尿管相关泌尿患者 ICU留置导尿管相关泌尿系感染发生例数/同期ICU患者导尿管留置指标下总天数**1000‰ 降 系感染（CAUTI）发病率
【指标解析】
一、 专科质量指标定义
导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
二、改善措施
1、严格掌握留置尿管指征，每日评估留置尿管的必要性，尽早拔除导尿管。 2、操作时严格执行无菌技术操作规程。 3、严格执行手卫生。
4、长期置管且病情稳定患者，行膀胱功能训练。 5、保持尿液引流系统的密闭性。 6、妥善固定尿管，保持尿管引流通畅。 7、标识完整、清晰。
7、保持尿道口及会阴部清洁。 8、集尿袋低于膀胱水平，防止返流。 9、定期更换尿管。 三、数据收集方法：
（1）收集时间区间：前日8:00至当日8:00 （2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录 （3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士
四、数据来源
附：收集资料使用的查检表
预防导尿管相关泌尿系感染规范护理查检表 未落实 项目 患者信息 标识管理 未检查日期 留落实置总项目数 数 完整 标识 确 确 要性 压 号 名 晰，内容头有警示料正法正尿管的必受及时 炼 水平 床姓标识清险患者床定材定方评估留置曲、 录、处理能锻于膀胱闭性 2次 管路高风固固每日打折、扭情况记胱功低系统的密口每天及引流袋 确 固定 观察 无异常膀尿袋 尿液引流洁尿道更换尿管估正集保持清规范险评风护理 预防导尿管相关泌尿系感染规范落实情况
【指标列表】 过程指标 ICU患者院内转运规范执行率 ICU所有院内转运的患者（外出检查、手术以及转科的病人） 实施院内转运规范护理项目数/所有转运患者总项目数*100% 高 指标提【指标解析】
一、专科质量指标定义及依据
重症患者转运是ICU的重要工作内容 之一。重症患者转运的目的是为了寻求或完成更好的诊疗措 施以期改善预后，根据转运实施的不同地域，重症患者转运 分为院内转运及院际转运；院内转运是指在同一医疗单位不 同医疗区域之间的转运；院际转运是指在不同医疗单位之间的转运。规范执行危重患者准运交接流程，可提高转运安全性，减少不良事件的发生。
二、改善措施
1、转运前认真评估转运的必要性及转运风险。
2、转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者的知情同意并签字。
3、转运人员至少有１名具备重症护理资格的护士，病情不稳定的患者，必须由１名医师参与转 运；病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成。
4、院内转运根据患者病情需配备便携式监护仪，简易呼吸器、负压吸引装置、充足的氧 气（足够全程所需并富余30min以上）。 5、根据转运患者的不同 病情，还应配备相应的药物。
6、转运途中密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化。 7、妥善固定各种管道并保持各管道通畅。
8、到达接收科室后，与接班护士认真交接班，并填写转运交接单。
9、熟练掌握呼吸心跳骤停、气管导管意外拔管、静脉通路意外脱落或堵塞等的应急预案。 三、数据收集方法：
（1）收集时间区间：前日8:00至当日8:00 （2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录 （3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士 四、数据来源
附：收集资料使用的查检表
实施院内转运规范护理查检表 未落实 项目 患者信息 医嘱 转检运总查日人次期 数 数 嘱 质 征 估 体征的变化 全 全 物 通畅 预案 项目号 名 对医符合资转运指险评瞳孔及生命准备齐配备齐必要的药道 转运交接单 急 项 落实床姓核运人员真评估运风察患者神志、者物品运设备病情配备并保持各管接班，填写事件的应注意事转认转密切观患转根据定各种管道认真交各种突发知转运未妥善固知晓告资评估 质 观察 护理 知 告实施院内转运规范护理落实情况
【指标列表】 过程指标 结果指标 保护性约束护理规范执行率 住院患者身体约束率 实施保护性约束的患者 同期住院患者身体约束日数/统计周期内住院患者总床日数*100% 降 保护性约束规范护理项目数/实施保护性约束患者总项目数*100% 高 指标下指标提【指标解析】
一、专科质量指标定义及依据
身体约束是指使用任何物理、机械性设备、材料或工具附加在或邻近患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制其自由活动或使其不能正常接近自己身体，是 ICU 常见的一种保护性措施。因身体约束能限制患者活动，在一定程度上保证患者安全和治疗顺利进行，
故在 ICU 应用较广泛。本指标监测的主要目的是规范执行保护性约束，降低ICU身体约束使用率。
二、改善措施
1、实施约束前应对患者进行全面的综合评估、严格掌握约束指征。
2、医生评估并下达约束医嘱后，护士应向患者或家属说明：①约束的目的；②约束的必要性和方法；③约束的部位及约束后可能出现的意外情况；④拒绝约束可能造成的后果；⑤做好患者或家属的健康教育取得配合等；⑥了解患者或家属的意愿签署知情同意书。
3、使用保护性约束应保持被约束肢体处于功能位，而又不能触及重要导管及治疗仪器的位置。约束不可过松过紧，容入一指为宜。 4、不可将识别腕带、静脉留置针等包入约束带内，以免不方便识别，导致压痕和破损及影响治疗等。约束带不可系于床挡上，而应将约束带打结后系于床栏以下的床体部位。
5、检查约束带松紧是否合适、器具是否安全、措施是否恰当等；观察并记录约束处皮肤的完整性及血液循环情况，防止不必要的损伤。 6、躁动患者15～30miA观察 1次，对情绪平稳者 1～2h评估1次。
7、约束过程中及时与患者沟通，对于意识清醒能自我表述的患者进行个性化约束护理。
8、交接班时注意重新评估患者是否需要约束，及时施行身体约束或及时解除约束，以减少不必要的约束带来的损伤或约束不及时造成不良后果。
三、数据收集方法：
（1）收集时间区间：前日8:00至当日8:00 （2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录 （3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士 四、数据来源
附：收集资料使用的查检表
保护性约束规范护理查检表 未落实 项目 患者信息 患保护性约束相关规范落实情况 约束带认真未日期 班落实项次 目数 束指征 嘱 目的及意义 号 名 格掌握约约束医约束的同意书 适宜 部位 床姓评估，严生下达属知晓署知情定松紧床体 一次 医者或家签束带固床栏以下的分钟观察小时放约打结后系于每15每2及时评估身体约束必要保每持肢体及关节处于功护班 理记录交规范 接 松一次 性，及时解除约束 能位置 【指标列表】 过程专科康复护理措施规ICU所有患者 专科康复护理措施规范执行项目数/所有患者专科康复护理措施总指标提
指标 范执行率 项目数*100% 高 【指标解析】
一、专科康复护理措施包括：保持肢体功能位、踝泵运动、肠鸣音听诊、翻身扣背、指导有效呼吸及咳嗽 二、改善措施
1、昏迷患者保持肢体功能位。 2、长期卧床的患者行踝泵运动。 3、术后及时听诊肠鸣音。
4、长期卧床患者至少每2小时翻身扣背一次（无禁忌症患者）。 5、指导长期卧床或术后患者有效深呼吸和咳嗽。 三、数据收集方法：
（1）收集时间区间：前日8:00至当日8:00 （2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录 （3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士 四、数据来源
附：收集资料使用的查检表
专科康复护理措施规范执行查检表
项目 日期
患者 总数 未落实 患者信息 床号 姓名 肢体功能位 踝泵运动 专科康复护理措施规范落实情况 肠鸣音听诊 翻身扣背 指导深呼吸、咳嗽
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