中国疼痛医学杂志Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐａｉｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０，１６，（２ ・国外医学动态・ 美国阿片类药物风险管理行动 ２００９年２月９日，美国食品与药品管理局 上升到１．６％。更令人担忧的是，因处方阿片药物 （ＦＤＡ）召开会议，就处方类阿片药物的滥用问题展 开讨论，目的是通知相关人员，ＦＤＡ将采取新的措 施控制日益突出的处方类阿片药物的滥用和误用问 题。值得注意的是，本次会议的主题是要求更加严 格地控制阿片类药物。倡导这次行动的呼声主要来 自于家庭受害者，还有部分拥有阿片处方权的医生， 他们亲眼目睹了镇痛药滥用造成的家庭悲剧。事实 上，对于校园发生的羟考酮致年轻人死亡事件，有谁 能不为之动容？当然，遭受疼痛折磨也是同样的悲 惨，只不过较少为公众所见。因此，如何正确使用镇 痛药，需要均衡选择，必须抛开情绪、夸张与偏见，关 注阿片类药物能用于做什么，不能用于做什么，以及 如何将其合理地用于疼痛治疗而不至于造成危险， 这是任何一个人道主义社会必须承担的责任。 确实需要采取干预措施吗？ 缘何美国现在要寻求干预呢？美国的药品 法自２０世纪初问世以来就基本保持不变（至少在 疼痛治疗方面）。尽管它无意中了阿片类药物 在镇痛中的使用，但倡导控制疼痛的势力还是能够 有效保留获取阿片的途径，因此法律看起来没有根 本的变化。近年来，新型长效阿片制剂的出现带来 了巨大的商业利益，使得药品生产商越来越积极地 赞助疼痛治疗，医生的处方习惯也因此发生了改变。 仿佛一夜之间，需要阿片药物治疗的患者比以往大 大增多，尤其在美国。随着阿片药物使用量的增加， 滥用的发生率也明显增加，药物使用普遍化造成的 负面影响迅速凸显出来。许多调查显示，在美国处 方阿片药物滥用的发生率高于违禁阿片物质。由于 处方药纯度高、相对安全且容易获得，因而更容易引 发成瘾问题。２００４年，关于药物使用与国民健康的 调查报告显示，首次使用处方阿片药物导致滥用的 数量从１９９９年的６２．８万上升到２００４年的２４０万； 在１９９７到２００２年问，因处方阿片药物滥用而人院 的病例上升了１８６％。２００７年的调查报告显示，在 成年人中处方阿片药滥用的人数在各个年龄阶段持 平，在１２～ｌ７岁未成年人较少；在２００２到２００７年 间，１８～２５岁年轻人处方阿片药物的使用率从４． １％上升到４．６％，２６岁以上人群的使用率从１．３％ 意外中毒致死的发生率也明显上升。在西弗吉尼 亚，药物过量导致意外死亡的病例中９０％都与阿片 有关。然而实际上只有不到５０％的人开过处方，这 表明许多病例从其他途径获得药物。２００７年的国 民调查报告显示，提供非医疗用途处方阿片的来源 有很多，其中５６．５％来自朋友或亲戚，１８．１％来自 医生，１４．１％从朋友或亲戚购买获得，还有４．１％来 自药品零售商或陌生人。这些数据表明，导致处方 阿片滥用的原因不仅来自疼痛患者，更多来自对处 方阿片的使用缺乏有效地控制。药品监管部门已经 意识到了这些问题，并决定进行干预。 只有美国存在这个问题吗？ 美国药物评估和研究中心（ＣＤＥＲ）主任Ｄｏｕｇ． １ａｓ Ｔｈｒｏｃｋｍｏｒｔｏｎ认为，处方阿片药物滥用问题已经 演变为一种社会危机。但只有美国存在这个问题 吗？显然不是。确切的说，是因为美国拥有优于其 他国家的更高效的监督和预警系统，所以能够较早 地发现药物滥用问题，文化、宗教和政治因素的复杂 性使得美国的阿片药物在使用不足与滥用之间的波 动比其他国家大。在美国有些问题异常严峻，譬如 需要每日服用镇痛药物的慢性痛患者可以在市场上 随意购买阿片。对长效阿片治疗的传统审慎态度荡 然无存。重视疼痛治疗的一派主张慢性痛患者有权 获得阿片治疗，并成功说服医疗机构放行处方阿片， 但是却没有真正地评估这一举措的复杂性和艰巨 性。一个本应循序渐进的过程却变成了急于求成的 过程，这是多么的危险。对研究生医学教育提供赞 助的药品商将这一问题愈加恶化。由此看来，造成 这场危机的原因很多，有一些可能是美国社会所特 有的。但任何一个自由提供阿片药物的国家都可能 面临同样的危机。 美国的选择 二月份的预备会议结束之后，ＦＤＡ召集相关人 士举行了一系列座谈会（包括一场大型公众开放论 坛），并公开了一项个案供公众评论。虽然表示接 受公众评议，但官方早就做出规定，只有ＦＤＡ有资 格担任监管职务，原因在于ＦＤＡ在２００７年颁布的 《食品和药品管理法修正案》（ＦＤＡＡＡ）中获得授权。 当面ｌ临危机时，ＦＤＡ有权执行相关的条件。风 险评估和降低计划（ＲＥＭＳ）可能是控制药物滥用的 首选方案，但ＦＤＡ仍然呼吁广大的相关人员协助他 们改良ＲＥＭＳ。“我们必须同心协力实现目标一一 减少滥用、成瘾、过量和死亡，同时保证疼痛患者对 药物的获取”。 当务之急是在ＦＤＡＡＡ授权下实施ＲＥＭＳ。 ＲＥＭＳ的某些条款已经陈旧了，包括用药指南、包装 说明书以及沟通方式等。对美国医疗实践改革具有 巨大影响力的是关于“确保药物安全使用”的提议， 该提议包含了一些特殊条款，具体如下：必须经过专 业训练或获得特殊资格证书的医师才能处方这类药 物；必须获得特殊资格证书的药剂师、私人医生或诊 疗室才能发放这类药物；只有特定的诊疗机构才能 开具这类药物；只有获得安全使用支持（如实验室 研究结果）的药物才能用于患者；必须监测每位服 用药物的患者；必须登记每位服用药物的患者。 ＦＤＡ命令制药公司制定ＲＥＭＳ，并负责审核批 准。阿片类镇痛剂必须符合ＲＥＭＳ的规定，这些药 物包括：（１）所有长效的口服阿片类镇痛药（氢化吗 啡酮、吗啡、羟氢可待酮、羟氢可待酮）；（２）美沙酮 （疼痛适应征）；（３）经皮给药的芬太尼。 另外，还可以登录ＦＤＡ的网站了解更多的 ＲＥＭＳ相关信息。 ＦＤＡ方案的不足之处 美国疼痛教育者协会代表Ｂａｒｒｙ Ｃｏｌｅ、美国疼痛 治疗研究院、疼痛学会委员会主任Ａｌｆｒｅｄ Ａｎｄｅｒｓｏｎ 以及多位与会发言人强烈提出，在控制药物滥用的 行动中，必须重视教育和科研的作用。应当扩大行 动范围，而不仅限于要求制药公司制定ＲＥＭＳ。过 去，由于对风险的教育力度不足，使得制药公司所采 取的行动收效甚微。无论是否曝光药品使用的风 险，制药公司都只有两种选择，要么继续生产，要么 停产，而最终的结果是药品的不断升级。必须通过 教育与科研的提高，才能合理控制日益突出的慢性 痛治疗所带来的问题。在美国，只有医疗机构、科研 团体和相关机构联合起来才能取得最佳效果， 而不能只依赖ＦＤＡ制定的ＲＥＭＳ。 疼痛领域的选择 通过支持科学研究和疼痛实践，ＩＡＳＰ促进了疼 痛药物的发展。人们对疼痛机制的了解已经取得重 大进步，并认识到遗传、环境、文化和社会因素对疼 痛产生重要影响。这些最终将引导人们发明出更好 的方法，来帮助减轻慢性痛患者的痛苦。慢性痛不 中国疼痛医学杂志Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐａｉｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０，１６，（２ 可能通过单一的途径解决。因此，要想控制慢性痛 就必须不断地深入研究疼痛的发病机制和阿片药物 的作用机制，仔细评估备选的治疗方案而不仅局限 于药物治疗，同时在医学院校积极教授和更新慢性 痛的治疗原则。令人失望的是，所需的研究模式得 不到联邦机构的认可，联邦的基金与监管 机构的条例存在明显的不一致。总之，科研和教育 是推动合理治疗慢性痛的基石。ＩＡＳＰ计划下一步 在医学院校引入疼痛治疗相关的课程。 结论 自从召开了一系列探索性会议之后，ＦＤＡ以惊 人的速度推出了ＲＥＭＳ。事实上，在７月１６号的紧 急电话会议上，ＦＤＡ就已经批准一种新型芬太尼颊 膜片治疗疼痛，但只有通过名为“ＦＯＣＵＳ”（Ｆｕｌｌ Ｏｎ・ ｇｏｉｎｇ Ｃｏｍｍｉｔｍｅｎｔ ｔｏ Ｕｓｅｒ Ｓａｆｅｔｙ）的ＦＤＡ ＲＥＭＳ 程序才可使用。ＦＯＣＵＳ涵盖了患者、处方医师、派 药者和药房等各个环节，具体内容是向处方医师和 药房工作人员提供培训和教育材料、为病人提供教 育和咨询服务、核查每份处方经过的程序以及确保 只能由药房发放药物。ＦＤＡ坦言，ＦＯＣＵＳ程序尚未 开展实地试验，因此该程序是否能顺利执行，患者、 处方医师与药房是否能克服困难以及该程序是否能 成功降低滥用和误用发生率等方面还未可知。评估 ＦＯＣＵＳ有效性和结果的任务落在了药品赞助商的 肩上。 透粘膜吸收的芬太尼可能导致过量、突发性严 重呼吸困难甚至死亡，因此，ＦＤＡ把Ｏｎｓｏｌｉｓ列入 ＲＥＭＳ的考察对象。虽然ＦＤＡ一再表示透粘膜吸 收的芬太尼是一个特例，但是人们仍然认为这项举 措预示着未来ＦＤＡ将匆忙制定措施，而不考虑 通过其他办法控制误用、滥用和死亡的发生率。我 们希望最终能听到理智的声音，而非情感上的； 我们希望美国药品监管部门能够采纳多方意见—— 对管理、教育、科研和政治领域进行干预。 就全世界而言尤其是第三世界国家，由于各国 担心难以控制阿片类药物滥用，从而其使 用，致使数百万患者遭受剧烈疼痛的折磨。美国政 府希望能够做好并提出合理的控制策略，既能控制 药物滥用又能保证患者享有阿片治疗的权利。美国 的经验教训适用于世界各国，人们希望听到的消息 是，我们已经找到两全其美的办法，既能控制药物滥 用又能保证疼痛患者接受合理治疗。 （Ｐａｉｎ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｕｐｄａｔｅｓ，Ｖｏｌｕｍｅ ＸＶＩＩ，Ｉｓｓｕｅ ６，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２００９，苏园林译，王锦琰校）
