XX医院
介入诊疗规范
xx医院放射科导管室制
目录
XX医院 ...................................................................................................................................................... 1 介入诊疗规范.............................................................................................................................................. 1 目录.............................................................................................................................................................. 2 冠状动脉造影术.......................................................................................................................................... 1
适应症与禁忌症.................................................................................................................................. 1 术前准备.............................................................................................................................................. 2 患者准备.............................................................................................................................................. 5 手术设备和器械的准备...................................................................................................................... 6 患者进入导管室的准备...................................................................................................................... 7 手术路径和常规方法.......................................................................................................................... 7 经皮腔内冠状动脉成形术PTCA ............................................................................................................ 10
PTCA的适应症和禁忌症 ................................................................................................................ 10 术前准备............................................................................................................................................ 11 PTCA的操作步骤 ............................................................................................................................ 13 术后处理............................................................................................................................................ 13 冠状动脉内支架置入术............................................................................................................................ 14
适应症和禁忌症................................................................................................................................ 14 术前准备............................................................................................................................................ 15 冠状动脉支架置入的操作技术........................................................................................................ 16 全脑血管造影术........................................................................................................................................ 19
适应症与禁忌症................................................................................................................................ 19 术前准备............................................................................................................................................ 20 全脑血管造影操作技术步骤............................................................................................................ 21 术后处理............................................................................................................................................ 24 椎体成形术................................................................................................................................................ 26
适应症与禁忌症................................................................................................................................ 27 术前准备............................................................................................................................................ 28 椎体成形术操作步骤........................................................................................................................ 29 术后护理............................................................................................................................................ 30 肝动脉化疗栓塞（TACE） ..................................................................................................................... 32
适应症和禁忌症................................................................................................................................ 32
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术前准备............................................................................................................................................ 33 TACE 手术操作程序 ........................................................................................................................ 34 术后处理............................................................................................................................................ 35
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冠状动脉造影术 适应症与禁忌症
适应症
1.新近发生的或进行性加重的心绞痛。
2.冠心病患者经积极的药物治疗仍有心绞痛发作者。
3.变异性心绞痛。
4.心肌梗死并发室间隔穿孔 、腿索或乳头肌断裂导致急性二尖瓣关闭不全、顽固性恶性心律失常或不能缓解的心绞痛。
5.心肌梗死后心绞痛，客观检查有心肌缺血证据（尤其是较年轻的患者）。
6.冠状动脉搭桥术或介入治疗术后反复发作的、不能控制的心绞痛。
7.没有症状但运动试验结果强烈提示心肌缺血，尤其是放射性核素检查结果亦阳性者。
8.不明原因的反复胸症，不能确诊但又不能除外冠心病，尤其具有冠心病危险因素者。
9.持续性室速或不明原因发生心脏骤停被复苏者。
10. 瓣膜性心脏病或先天性心脏病准备做手术矫正者。
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11. 其他情况如有主动脉夹层或疑有心包缩窄者。
12. 患者无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞行员）或保险非常重要者。
13. 心脏移植后，可能很快发生严重的无症状性冠状动脉粥样硬化者。
禁忌症
1.不能控制的充血性心力衰竭、心律失常、肾功能不全、电斛质紊乱、药物中群、感染或 其他全身性疾病。
2.妊娠 应尽扯将需要暴露射线的检查推迟到妊娠结束后进行。
3.抗凝治疗 可在逆转华法林的作用或停药后进行检查；如需在持续抗凝下进行检查．可使用肝素抗凝加以替代。
4.介入医生的技术水平、经验以及导管室的条件有限者。
5.所在医疗单位不具备完诏的心血管病急救条件（包括外科急诊冠状动脉搭桥条件），或者介入操作并发症率 病死率、不能确诊率很高的医疗单位。
术前准备
参加手术的人员配备及职责
1.术者1名 应为经验和技术较好的介入诊疗专业医师，具有较全面的心血管内科和放
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射影像学知识，负责完成手术操作和处理术中患者病情变化。
2.助手1名 应为经过规范化心血管介入操作培训的医师，协助术者完成手术操作和 处理，在术者的指导下完成手术报告。
3.护土(1~3名） 负责手术相关器械、抢救药物、静脉输液设备、辅助通气设备等的准备工作，术前为患者建立静脉通道、帮助术者和助手完成术区无菌操作、巡视患者病人、护理患者执行术者医嘱、书写特护记录以及完成快速血糖、APTT或ACT检测等。
4.心电监护技师1名 应具有良好的心电图诊断能力，熟练使用心屯和血压监护系统并作必要的记录，手术中一旦发现异常及时向术者报告；能在术者指导下使用除颤器、完成 主动脉内气觉反搏(IABP)和临时起搏器惘试、热稀释或染料稀释法测定心排血最等其他技 术性任务。
5.放射学技师1名 负责操作和维护X线设备和高压注射器等，术中配合术者橾什X 线机、回放和管理患者的X线资料，帮助进行放射防护和监测患者。
6.记录人员 多由其他术者或助手担当，负责记录手术操作过程、所使用器械的参数以及协助接送患者。
术前讨论
1.患者是否有手术适应证
2.术前常规检查和必要的检查是否已经完成并已得到结果。
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3.术者要了解患者是否接受过此类检查，是否有药物或造影剂过敏史。
4.患者是否还存在影响手术安全的其他疾病或问题（如心力衰竭、心律失常、电解质和酸碱平衡失调以及肾功能不全等），并制定相应的处理措施在术前予以纠正。
5.患者是否正在使用香豆素、阿司匹林或肝素，以前手术或外伤后是否发生过大出血；仔细复习和询问病史比单纯申请实验室检查有价值得多。
6.患者是否患有周围血管病，如有，是否有症状，是否需要同时做周围血管造影。考虑到操作的安全性，术前应明确手术路径（如经股动脉、胧动脉、肘动脉还是经腋动脉途径完成心血管造影）。
7.患者是否患有糖尿病，如有，应将其血糖调整在合适范围，术前3天停用二甲双肌， 改用胰岛素或其他降糖药物，患者是否正在使用长效胰岛素，如果是，鱼精蛋白逆转肝系作 用的措施应予取消。
8.如果患者肾脏功能异常，应制定术前、后水化和药物治疗措施，仔细计算造影剂的用 讯，尽可能降低造影剂肾病的风险。
9.是否有冠状动脉痉挛病史，如果没发现明确的冠状动脉阻塞性病变，是否作麦角新碱激发试验，与患者谈话时应讨论这一问题并作为签字内容。
10.呼吸困难是否为不能解释的症状，检查是否包括评价左右心血流动力学、肺动脉造影和血气分析。
11.是否存在心包缩窄，检查内容是否应包括输液负荷和扩容前后同步测量左右心腔压
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力。
12.是否有很大可能需做紧急冠状动脉球溪扩张和支架置入术或急诊外科搭桥手术，此情况是否已向患者及家屈说明并进行了相应的准备。
13. 术中是否必须使用或可能使用IABP及临时起搏治疗。
14. 确定手术日期、具体时间和手术方式；核实患者及家屈是否签署知悄同意书；向导管室递送手术申请单。
患者准备
要想以最小的危险进行高质狱的心血管介入操作，为患者做好充分的术前准备非常重 要，除了医疗操作常规要求的必查项目（如血清学），其他的实验室检查可因人而异。由术者 或助手向患者说明操作的全部过程及可能发生的危险和并发症，谈论介入手术的危险性和 并发症应根据本医院或本手术班子的经验，也要考虑到患者的病情。
讲述操作过程（包括患者可能体验到的感觉和大致所需时间）有助于解除患者的忧虑情绪，还可向患者提供有关科普资料以便更大程度地消除患者对手术的恐惧心理，同时向患者讲解手术过程中需要患者配合的事情：比如向冠状动脉内推注造影剂时要求患者吸气后屏气，而电影摄片结束后要用力咳嗽以使造影剂排除等；术后要平卧并保持术肢制动6~ 24h(依据血管穿刺部位的处理措施决定），期间要在平卧位状态下排尿，因此术前要叮嘱患者进行卧位排尿训练，尤其老年人。 术前天，由术者或助手视察患者，了解拟作为手术路径的血管悄况，解答患者所提出的问题。如可能，可在手术前某个时间让患者参观一次导管 室，以消除患者对检查茫然不知的恐惧感。对于术前焦虑、恐惧感较强的患者：建议使
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用镇静剂，但所使用的药物应不改变心血管或肺循环功能；大多数患者口服10mg地西洋（安定）即已足够。 对于不能耐受较长时间手术严面焦虑的患者，可能需使用大剂掀镇静剂或麻醉剂，但成人患者极少需使用全身麻醉。术前不必常规使用抗生素，因为操作是无菌的，心内膜炎的危险性很小，对于患感染性心内 膜炎的高危患者(SBE病史、人工瓣膜）或检查中有器械等污染者，可预防性使用抗生素。
手术设备和器械的准备
1.检查放射影像设备，在电影资料上记录相应患者的姓名和检查日期。
2.检查多导心电图记录仪，做好校正和调整。
3.检查压力注射器，抽吸好造影剂备用。
4.检查除颤器是否已经充电到目标值，并放在能随时使用的位置。
5. 吸氧系统、喉镜、气管插管器械及呼吸机。
6. 无菌操作台准备，备好所要使用的无菌器械及药物。
7. 将选择好的导管和导引钢丝（根据检查目的和术者习惯选择）用肝素盐水充分冲洗后备用。
8. 在无菌条件下将三联三通与测压管、盐水冲洗导管和造影剂管连接好并旋紧，排尽所有导管和注射器中的空气后方可注射造影剂；使用高压注射器自动手柄造影剂注射系统时，先排尽造影剂延长管内的气体（使用自动手柄造影剂注射系统，当排气不尽时系统能
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自动识别并锁定系统，无法注射造影剂）。
患者进入导管室的准备
1术者或助手再次复习患者病历，确认无手术禁忌证。
2.核查术前讨论内容是否落实及结果，再次复习术前讨论制定的手术方案。
3.帮助患者仰卧于手术床上，脱去衣服后盖毛毯保温；向患者说明手术期间的主要注意事项。
4.连接心电监护系统，防止电极或导联线出现在手术视野。
5.手术区域消毒，铺无菌巾；用无菌塑料袋包裹影像增强器和检查操纵手柄。
6.在无菌条件下将三联三通与测压管、盐水冲洗导管和造影剂输液管连接好并旋紧，排尽所有导管和注射器中的空气。
7.造影开始之前再次指导患者按术者指示进行深吸气后屏气和咳嗽等动作。
手术路径和常规方法
（一）手术路径
冠状动脉造影术和左心室造影术可通过股动脉或挠动脉路径完成，国内以股动脉途径为主。几乎均采用Seldinger法穿刺插管技术置入动脉鞘管；极少经腋动脉或肱动脉穿刺
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插管途径
（二）常用方法
1.造影导管的选择 根据患者的具体情况，选择适当的左、右冠状动脉造影导管。使用Judkins型导管作选择性冠状动脉造影成功与否在很大程度上取决于选择导管大小是否合适。
2.按Seldinger法穿刺股动脉置入动脉鞘管，之后立即经鞘管的侧管注入肝素钠2500U抗凝。
3.将直径0. 035in, 长度145cm的J形导引钢丝插入JL/JR造影导管，导丝与导管头端平齐送入动脉鞘中，在出鞘管近心端出口之前，固定导管向前推送导丝约5cm, 之后在透视下一起前送导管和导丝，直到导丝头端距主动脉弓近心端约4~5cm时，握住导引钢丝继续前送导管使其头端抵达左或右冠状窦，在导丝固定，继续向前推送导管到一定位置时，导管可依靠其最初塑形自行发生弹力反折而弹入左／右冠状动脉开口。 采用透视下注射少量造影剂的方法调整导管开口的位置与左／右冠状动脉开口同轴（使导管头端呈游离状态，指向血流方向而不是动脉壁），观察无压力衰减后方可进行造影。
4.在向前推送导管或导丝期间，一定要遵循无阻力前行的原则。如果遇到阻力而且轻操作导引钢丝不能克服，则撤出导引钢丝，通过导管注射少量造影剂，一方面检查导管头端在血管内的位置，另一方面弄清楚导管头端附近的血管解剖情况。
5.导管到位后，撤出导引钢丝，按照导管、三联三通、环柄注射器的顺序排气，再用肝素盐水冲洗导管，之后进行常规体位的左／右冠状动脉造影。
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6.在2~3秒钟内向左冠状动脉内注射造影剂约6~8ml,取多体位投照进行左冠状动脉造影；每次造影前都应检查导管头端压力，两次注射间隔时间应足够长，待心电图、心率和血压恢复后（可令患者咳嗽或深呼吸有助于造影剂排除）再进行下一个体位造影（这样可避免连续冠状动脉内注射造影剂所致的低血压和心动过缓）。
7.按同样操作方法送入右冠状动脉造影导管，所不同的是，右冠状动脉造影导管不会自己弹入右冠状动脉开口，需要非常耐心和缓慢地顺钟向边旋转边回撤的动作操作导管（即螺旋动作），当导管头端转向右前方进入右冠状窦时，再在进一步旋转下前送导管，这样有助于正确进人冠状动脉开口。
8.在造影过程中，要待续记录导管头端的动脉压力，遇有压力明显下降或不稳定情况要即刻停止操作，迅速查找原因并处理，压力恢复并稳定后方可继续操作。
9.如使用最初选择的导管反复尝试造影不成功，则不应再浪费时间，应更换一根大小合适的导管完成造影。
10.术后，鞘管由术者或者助手拔除。方法：左手食指中指和无名指沿着鞘管以适当的压力压在动脉穿刺点的近心端，右手拔除鞘管，在见到皮肤切口有少妞血液喷出后，左手的二个手指适当用力加压止血。
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经皮腔内冠状动脉成形术PTCA
经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)是指采用经皮动脉穿刺法将带有球囊或其他各种不同治疗装置的导管沿主动脉逆行送入冠状动脉病变部位，利用加压充盈球囊的机械作用或其他物理作用，通过直接扩张或消融粥样硬化性斑块，增大血管内径，改善心肌供血，达到缓解症状和减少心肌梗死发生的目的的一种 导管技术。
PTCA的适应症和禁忌症
适应症
1.心绞痛（稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、冠状动脉搭桥术后心绞痛）。
2.心肌梗死（急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死）。
3.左室功能明显受损(LVEF<30%)。
4.肾脏功能轻度受损（血肌酐<2mg/dl)的冠心病患者。
5.患者的年龄无上限限定，对于高龄者(>75岁）根据临床及其他情况综合分析，若得益远大千风险，则为PTCA的良好适应证。
绝对禁忌证
1.冠状动脉直径狭窄程度<50%。
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2.严重弥漫性病变。
3.未被保护的左主干病变，即左主干狭窄>50%,而未搭桥至前降支和左旋支。
4.无心外科搭桥手术指征。
相对禁忌证
1.凝血机制障碍，包括出血性疾病和高凝状态。
2.临床上无心肌缺血证据。
3.严重多支血管病变，扩张任何一支冠状动脉时，若发生急性闭塞则可能导致心源性休克或心源性猝死。
4. 预计PTCA成功率较低，如完全阻塞病变存在6个月以上，或几乎完全阻塞性病变长度>20mm。
5.狭窄<50%伴有冠状动脉痉挛。
6.肾脏功能明显受损（血肌酐>2mg/dl)的冠心病患者。
术前准备
患者准备
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(1) 签署介入治疗同意书。
(2) 术前4~6小时禁食，术前保证夜间睡眠，必要时给予镇静剂口服。
(3) 双侧腹股沟备皮或双上肢备皮。
(4) 碘过敏试验
(5)术前检查双侧股动脉及足背动脉搏动情况，听诊有无杂音，必要时行股动脉彩色多普勒检查。
操作者准备
(1)术者应详细询问病史，并应仔细阅读病历以了解患者的一般状况评估风险，制定手术计划，切不可仓促上台。
(2) 严格无菌刷手，穿手术衣并注意自身防护。
(3) 对于突发事件的处理，助手和台下人员必须事先有明确分工，听从术者指挥。
设备、器械准备
(1)连接好血压、心电监测，压力监测调零。
(2)调试好除颤器，把功率置于200~300J或双相波除颤器150J备用。
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(3)导管室应有气管插管等抢救设备以备用。
PTCA的操作步骤
1.消毒、铺巾。
2.动脉穿刺，置入鞘管。
3.置指引导管于定状动脉口。
4.送指引导丝至血管病变远端。
5.沿指引导丝送球衰至病变处。
6.球囊充盈。
7．PTCA效果评价。
术后处理
冠脉造影术后股动脉（或挠动脉）穿刺局部要用沙袋压迫8小时，手术一侧肢体在24小时内限制活动，以利于伤口恢复。24小时后伤口换药病解除限制，可以在床边进行轻微活动。因为冠脉造影剂从肾脏排泄，所以术后应该多喝水，使造影剂能尽快排出体外。
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冠状动脉内支架置入术
支架被预先压缩在折叠好的球囊导管上，通过导丝和指引导管将预装好的球囊支架送到病变部位，在透视下准确定位支架，然后通过压力泵充盈球囊，使支架充分扩张并支撑在血管病变部位。 这种支架具有操作简单 、通过性好、脱载率 低 定位准确和支撑力强等优点。
适应症和禁忌症
适应症
1. 球囊成形术后明显弹性回缩或残余狭窄>30%的病变。
2. 急性血管闭塞或接近闭塞的病变（如严重夹层、血栓等）．
3. 大隐静脉桥血管的狭窄病变。
4. 左主干和主要冠状动脉开口部狭窄病变 。
5. 直径较大的血管的局灶性狭窄病变。 一般认为，对于直径>3mm的血管植入支架能明显降低再狭窄率。
6. 直径较大的血管再狭窄病变，尤其是经单纯PTCA、旋切／旋磨和支架治疗后的再狭窄病变。
7. 急性心肌梗死的血管病变。
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8. 严重影响心脏功能的重要血管的狭窄病变。
9. 术者认为需要置入支架处理的其他病变。
术前准备
一般准备
1. 术者要向患者及家属讲明手术的主要操作过程、危险性、可能的并发症及其处理措施。
2.再次询问相关病史。
3.碘过敏试验。
4.触诊双侧股动脉、足背动脉和双侧桡动脉搏动听诊有无血管杂音。 5.深吸气、屏气咳嗽及床上排尿、排便训练。
6.双侧腹股沟区备皮（挠动脉途径的双上肢备皮）。
7.对过度紧张焦虑的患者，术前一天晚上给适当镇静剂口服，保证休息。
8.术前6h禁食、禁水并建立静脉通道酌情补液。
9.签署手术知情同意书。
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10. 核实手术押金的落实情况。
术者的术前及术中准备
1. 参加术前讨论，全面了解患者的病情和主要病史。
2.亲自核实患者各项术前准备的落实情况和结果。
3.对高危和病情复杂的患者应制定个体化的术前准备和手术方案，并通知手术班子成员做好手术设备（包括除颤器、IABP 和临时起搏器等）、器械抢救药品和物品的准备。
4.检查并确认指引导丝稳定位于病变血管的最远端，能为支架植入提供必要的支撑力和轨道。
5. 检查指引导管与病变血管开口处于稳定的同轴状态，不因为推送支架或在需要深插指引导管提供额外支撑力时，造成引起指引导管移位而损伤血管内膜。
6.打开支架无菌包装前，再次核对包装上所标示的支架参数与所需要的参数一致。
7.分析支架不能通过或到达病变时，为防止支架脱载所采取的撤出支架的措施的安全性和可能性。
冠状动脉支架置入的操作技术
支架和相关器械的准备
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1. 再次核对无菌包装上的支架参数与所需要的参数一致。
2. 牢记将要扩张支架的命名压和球囊爆破压。
3. 不要浸泡、挤压、折叠、手捏或用纱布擦拭药物洗脱支架。
4. 不要预先负压抽吸预装支架的球囊。
5．根据病变特点选择合适的导丝并对导丝头端进行塑形。
6. 检查压力泵并抽吸适量经过稀释的造影剂。
支架的输送和定位
1. 术者固定指引导管和导丝，助手将导丝尾端穿入球囊导管端轨开口并轻轻送至指引导管尾端附近并固定导丝。
2. 术者完全松开指引导管Y形接头的活瓣开口，轻柔、无阻力地向前推送支架，直至球囊导管的端轨结束，导丝和导管分开。
3. 拧紧Y形接头活瓣，松紧程度以既能顺利抽送导管又不出血为宜。
4. 此时助手松开导丝，术者一手固定指引导管和导丝，一手稳定向前推送支架。当到达导管尾部的两个标志处时，开始在透视下观察指引导管、导丝和支架的位置。
5. 在透视下送支架，观察球囊标志的移动，直到支架到达指引导管开口处。
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6. 造影确认指引导管和导丝的位置是否正常，留意病变周围的透视参照标志，以便帮助粗略地指导支架定位。
7. 在透视下送指引导管，体会支架输送过程中的阻力，同时观察指引导管回缩和移位情况。一旦阻力过大或指引导管移位明显，应停止前送支架。
8. 当预计支架到达病变部位时，停止向前推送支架。推注造影剂以协助支架准确定位。必要时进行电影造影确认支架位置满意。
9. 术者固定指引导管、球囊导管和导丝，助手连接压力注射器，负压抽吸排空球囊，迅速充盈球囊使支架扩张。
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全脑血管造影术 适应症与禁忌症
适应症
1.颅内外血管性病变。 如出血性或闭塞性脑血管病变。
2.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。
3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。
4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。
5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。
禁忌症
1、对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。
2、有严重出血倾向或出血性疾病者。
3、有严重心、肝或肾功能不全者。
4、脑疝晚期,脑干功能衰竭者。
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术前准备
常规术前检查:
1.包括血、尿常规 ,出、凝血时间, 肝、肾功能 , 心电图及胸部X 线片。
2.术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。
3.碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌|、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于10~20mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。
4.双侧腹股沟及会阴区备皮操作时间长的患者要留置导尿管。
5.术前30min肌肉注射苯巴比妥0.1 IM; 东莨菪碱0.3 IM地塞米松 10mg IV
6.酌情术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂。
器械准备
血管造影手术包1个、压力袋2个、软包装等渗盐水500ml×4袋、Y形阀1个、三通接头2个、脑血管造影导管1根5F或4F血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管、导管鞘1个5F、6F、30cm短导丝和160cm长导丝各1根。高压注射器及连接管、100~200ml造影剂。穿刺针，成人选16G或18G，儿童选18G或20G。
术者准备
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1.了解临床情况 、过去史、药物史及土过敏史、造影剂应用史，常规术前检查是否已完成，包括血、尿常规 ,出、凝血时间, 肝、肾功能 ,心电图及胸部X 线片。
2.术前讨论。
3.术前谈话及签署术前同意书。
4. 术前8h禁饮食，青霉素过敏试验，青霉素钠针，生理盐液，备皮会阴、双侧腹股沟、大腿上部皮肤。
5.术前30min用药:苯巴比妥0.1 IM；东莨菪碱0.3 IM；地塞米松 10mg IV。
6.向人介绍检查的目的、操作步骤、术中可能有的感觉如麻醉、插管、注射造影剂时的呼吸训练。
病人准备
建立静脉通道，检查床上摆位，心电、血压、血氧饱和度的监测，生命体征监测及功能检查。
全脑血管造影操作技术步骤
一般操作规范
1.穿铅衣、洗手
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2.消毒、铺巾、穿衣、戴手套①
3.穿衣、戴手套②
4.准备器械②
5.麻醉药置弯盘中、造影剂、肝素盐水准备注射器
6.手术刀、穿刺针置弯盘中
7.用肝素盐水冲洗鞘管、短导丝置弯盘中、长导丝。
8.置弯盘于检查床上。
9.至少连接2套动脉内持续滴注器（其中1个与导管靶连接另1个备用或接Y形阀导丝。）
10.接高压注射器并抽吸造影剂。
11.所有连接装置要求无气泡。
12.肝素盐水冲洗造影管。
13.穿刺点选择：选腹股沟韧带下1.5~2cm股动脉搏动最明显处
14.穿刺进针角度：与皮肤呈30度~45度。
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15.局部麻醉
16.术者穿刺时准备短导丝，穿刺成功后插入短导丝，传递动脉鞘及扩张器。
17. 撤除穿刺针芯，插入短导丝至髂动脉近端1/3处（注意：插入时应顺畅无阻力，并透视下进行。）
18. 压紧股动脉，拔除针鞘，握紧导丝，用肝素盐水纱布擦干导丝上血迹。
19. 插入动脉鞘及扩张器（旋转插入动脉鞘及扩张器），撤除短导丝，连接加压盐水输液管，持续滴注调节：滴数为15-30滴/min。
主动脉弓造影
1.导丝置入猪尾巴导管（注意导丝勿露头），插入动脉鞘内；
2.透视下在导丝导引下进管至升主动脉；
3.拔出导丝，立即擦试干净，对位，用肝素盐水冲管；
4.连接高压注射器；
5．主动脉弓造影；
6.拔出导管
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选择性动脉造影
1.置入单弯导管至升主动脉
2.去除导丝，立即擦试干净，用肝素盐水冲洗导管
3.旋转导管尖指向头端，后撤导管，导管尖卡入血管起点，继续进管可在导丝导引下进行。
4.若进入头臂干，造影了解右侧颈总动脉、右椎动脉及开口情况
5.进入右侧颈总动脉，造影了解右侧颈动脉分叉情况
6.进入右颈内动脉，造影了解右颈内动脉、右侧大脑中动脉、前动脉等血管情况7.进入右椎动脉，造影了解椎动脉及椎基底动脉情况
8.若进入左颈总动脉造影了解左侧颈动脉分叉情况
9进入左颈内动脉，造影了解左颈内动脉、左侧大脑中动脉、前动脉等血管情况10若进入左锁骨下动脉造影了解左侧椎动脉开口情况
11.进入左椎动脉，造影了解左椎动脉及椎基底动脉情况
术后处理
1.压迫并加压包扎穿刺点卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。
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2监测穿刺肢体足背动脉搏动1次/0.5h。
3适当给予抗生素及激素。
4.造影结束后，拔出导管、动脉鞘
5.局部压迫15分钟后包扎。
6.注意压迫位置不是针眼处应是血管穿刺点。
7.护送病人回病房。
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椎体成形术
椎体成形术，临床全称为经皮穿刺椎体成形术(PVP) 或经皮穿刺球囊扩张椎体成形术（PKP），属于微创手术，是通过向病变椎体内注入骨水泥(聚丙烯酸甲酯PMMA)或人工骨达到强化椎体的技术。
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适应症与禁忌症
适应症
1.骨质疏松性椎体压缩性骨折
2.椎体血管瘤
3.骨髓瘤
4.椎体转移瘤
禁忌症
• 绝对禁忌症
–急性感染
–合并股神经系统损伤的爆裂性骨折
–心脑肾功能严重障碍的高龄患者
–椎体压缩性骨折合并小关节脱位或椎间盘脱出
–高脂血症合并栓塞
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–局部炎症以及不具备急诊椎管减压条件者
• 相对禁忌症
– 椎体后缘不完整
– 椎体压缩＞75%
– 凝血功能障碍
– 体质虚弱
– 成骨性骨转移瘤
– 不能俯卧30-90min
– 椎体骨碎片或肿瘤向后进入椎管
术前准备
术者准备
1.症状、与体征局部皮肤情况，下肢症状，2.影像检查，用于术中定位
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是否有适应症、禁忌症）
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3.血常规、肝肾功能、 血脂、俯卧测试、双肩活动度。
手术准备
1.明确穿刺套管规格
2.C形臂
3. 腰穿针
4.局麻药
5.进口骨水泥
6.检查球囊
椎体成形术操作步骤
•手法复位（俯卧过伸）
• 定位，打好标记
• 局麻
• 穿刺定位，切开皮肤约0.7mm腰穿针探一下穿刺点
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•工作套管置于椎体后缘3mm处， 拔除针芯，准备钻入椎体，深度到达椎体前1/3即可（如果要用球囊， 将球囊置入最凹陷处， 两个点必须外露）
•球囊扩张， 压力不要超过12，球囊不要大于2ml，边扩边透视观察
• 注入骨水泥，边打边透视观察（每1/3管透1次），随时观察病人情况，麻师盯紧，打1管退0.5cm再打
•骨水泥差不多发热 凝固时，旋转针芯， 拧断骨水泥
• 拔除工作套管
• 再透视是否残留“尾巴” 和灌注情况
• 消毒、 贴敷
• 回病房
术后护理
•可以马上进食
• 复查X光
• 佩戴腰围下地活动
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• 出院
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肝动脉化疗栓塞（TACE） 适应症和禁忌症
适应症
1．外科手术不能切除，或虽能手术切除，但患者不愿接受手术的肝癌病灶；
2．巨块型肝癌，肿瘤占整个肝脏的比例<70%；
3．多发结节型肝癌
4．肝癌手术前的减瘤治疗，以降低肿瘤分期，为手术切除创造机会；
5．肝功能Child-Pugh分级 A、B级；
6．门静脉主干未完全阻塞，或虽然门静脉主干完全阻塞，但肝门有较多代偿性侧支血管形成；
7．外科手术失败，或切除术后复发的肝癌患者；
8．肝癌破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成的门静脉高压出血；
9．肝癌切除术后的预防性肝动脉灌注化疗；
10．肝癌肝脏移植术后复发。
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禁忌症
1．肝功能属 Child-PughC 级；
2．凝血机能严重减退，且无法纠正；
3．门静脉主干完全由癌栓阻塞，侧支血管形成少或门静脉高压伴逆向血流；
4．合并感染，如肝脓肿不能同时得到治疗；
5．肿瘤全身广泛转移，估计患者生存期<3个月；
6．患者恶液质、多器官功能衰竭；
7．肿瘤占全肝的比例大于70%
术前准备
影像检查：目前超声、CT、MR动态增强检査是明确肝癌诊断的主要手段。对于AFP>400ug/L,又无肝炎活动者，当超声、CT、MR检査未发现肝癌病灶时，可酌情选择DSA肝动脉造影检查。
实验室检査：(1)肝功能、肾功能和凝血功能检査(2)血\\尿和大便常规检査；(3)肿瘤标志物检査:通常检测癌胚抗原(CEA)、AFP、CA199和CA1 25 等指标；(4)乙型和丙型肝炎病毒标志物检査，包括测定血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)表面抗体（anti-HBs)、e抗原（HBeAG)、e抗体(anti-HBe)、核心抗体(anti-HBc)、乙肝病毒的脱氧核糖核酸
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（HBV-DNA)等； （5)血糖水平测定；(6)心电图检査，必要时心、肺功能检査。
治疗设备及药物准备:（1 )常用血管造影器械:包括穿刺针、 导管鞘、导管、导丝以及 3F 以下微导管等。（2)药物:①血管造影对比剂:常用非离子型对比剂；②肿瘤化疗药物:常用蒽环类、铀类、丝裂霉素、氟尿嘧啶类等；③栓塞材料:碘油（常用 38%超液化碘油）、明胶海绵、聚乙烯醇(PVA)微球、弹簧圈；④止吐药：5-HT3受体拮抗剂，如格雷司琼、昂丹司琼、托烷司琼等；⑤镇痛药:如盐酸曲马多缓释片、盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液等；⑥其他药物:如地塞米松、罂粟硷、利多卡因、阿托品、心痛定、硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺等。禁食:术前 4h 禁饮食。
签署知情同意书:与患者和（或）患者家属谈话，介绍肝癌 TACE 治疗的必要性、疗效、手术操作过程中和术后可能发生的并发症和风险，签署介入治疗的知情同意书。
TACE 手术操作程序
1.肝动脉造影:患者仰卧,腹股沟及会阴部皮肤备皮、消毒、铺巾，局部麻醉。 采用 Seldinger 方法,经皮穿刺股动脉，置放导管鞘，插入导管置于腹腔动脉或肝总动脉造影。造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏， 则可能存在供养肿瘤的侧支循环,还需探査相应的动脉血管（如选择性肠系膜上动脉、膈下动脉、胃左动脉等血管造影）以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。对于严重肝硬化、门静脉主干及一级分支癌栓者，推荐经脾动脉或肠系膜上动脉造影行间接性门静脉造影，了解门静脉血流情况。
2.灌注化疗:根据肝动脉 DSA 造影图像,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，
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超选择插管至肿瘤供血动脉内灌注化疗。主要用药为蒽环类、柏类。每种药物一般需用生理盐水或 5%葡萄糖液 1 50－200ml 稀释，缓慢注入靶血管，灌注药物的时间应>20min。
3.肝动脉化疗栓塞:根据肿瘤具体情况选择合适的栓塞剂,栓塞时必须超选择插管，尽量至肿瘤供血动脉内。一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂，经导管缓慢注人。碘油用量应根据肿瘤的大小、肿瘤血供情况而定，一般不超过20ml。透视下依据肿瘤区碘油沉积情况，瘤周是否出现门静脉小分支影为界限，碘油如滞留在血管内或有反流，应停止注射。如有肝动脉-门静脉分流和（或）肝动脉-肝静脉分流，可酌情选用 PVA 微球、无水乙醇、明胶海绵、弹簧圈等栓
塞，再注人碘油，或将适量明胶海绵颗粒与碘化油混合，然后缓慢注入。
4.再次肝动脉造影：肝动脉化疗栓塞后再次行肝动脉造影，了解肝内血供及肿瘤病灶的栓塞情况。
5.拔除导管及导管鞘:栓塞完毕， 拔除导管及导管鞘， 压迫穿刺部位止血， 包扎伤口。患者仰卧,穿刺侧下肢伸直、制动 6－1 2h。若采用缝合器或其他止血器成功止血后，右下肢制动时间缩短至2h。
术后处理
介入术后给予患者保肝、支持、止吐、镇痛等对症治疗 3~5d；酌情使用抗生素，静脉应用制酸药 3d； 对于介入治疗后肿瘤坏死所致发热,可用酚咖片或吲哚美辛等解热药物退热。
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