路床回填
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报验申请表
工程名称：编号：
致： 我单位已完成工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、隐蔽工程验收记录表 2、工序质量评定记录 承包单位（章） 项目经理 1 / 10
路床回填 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 2 / 10
路床回填 日期 云南省建设厅监制
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路床回填
隐蔽工程验收记录
隐蔽日工程名称： 期 施工单位： 现我方已完成工作，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 依据：施工图纸（施工图纸号） 设计变更/洽商记录（编号）和有关规范、规程。 材质：主要材料 规格/型号 2 / 10
路床回填 简图或说明： 验收结论： 同意隐蔽□修改后自行隐蔽□不同意，修改后重新报验 质量问题： 3 / 10
路床回填 施工项目专业质量检查员： 勘项目负责人： 单位 察设计 监理专业监理工程师： ︵建 单工程项目技术位 设︶单 （建设单位项目专业技术负责人）： 负责人： 位 年月日 年月日 年月日 云南省建设厅监制
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工序质量评定表表3-12-8
单位工程名称：部位名称：工序名称：
主要工程数 量 检查项序号 目 外观质量评定标准 质量实况 1 表面 路床不得有翻浆、“弹簧”、起皮、波浪、积水等现象。 符合设计要求 4 / 10
路床回填 2 碾压 用12~15T压路机碾压后，轮变深度不得大于5mm。 符合设计要求 压实度（%）及 各实测点偏差值 序号 检验频率 合格应检 实检 合格 率 检查方法 点数 点数 点数 实测项目 允许偏差（mm） 石路土路床 床 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16范 围(m) 点数 (%) 3 平整度 20 30 路宽 <9 1 用3m直5 / 10
路床回填 (m) 9~15 2 尺和楔形塞尺量取最大值 >15 3 4 宽度 +200,0 +100,0 1 用尺量 ±20且不5 横坡 大于±±0.5% 0.3% <9 路宽 2 用水准仪具 (m) 9~15 4 测量 6 / 10
路床回填 >15 6 监理单位 平均合格率（%） 交方班组 接方班组 （建设单位） 评定等级 工程技术负责人：质检员：施工员：年月日
注：1.实检查点数必须等于或小于应检查点数，如超过应检查点数，其超过的点数应从合格点数中减去。
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