《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ 1—2008配套用表新版检验批城市道路

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 3 4 1 2 抗压强度 弯沉值（mm/100） 中线偏位（mm） 纵断高程（mm） 基层 底基层 基层 底基层 2 压实度 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 土、石灰应符合本规范第7.2.1条规定 快速路、主干路基层≥97%.底基层≥95%。其他等级路基层≥95%底基层≥93%。 符合设计要求 （设计有要求时） ≯设计规定 ≤20 ±15 ±20 ≤10 ≤15 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 不同材料进场批次 1000m2 表A.0.1 编号：020001□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 点 数 1次 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 材料 检验报告编号： 1 检验报告编号： 每层压实 2000 m 20m 100m 20m 21组 1 1 1 检验报告编号： 报告编号： 一般项目 3 4 5 6 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡 厚度（mm） 20m 40m 20m 1000 m 21～3 1 2～6 1 ≥设计规定+B ±0.3%且不反坡 ±10 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 基层（石灰、粉煤灰砂砾（碎石））检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 3 4 1 2 抗压强度 弯沉值（mm/100） 中线偏位（mm） 纵断高程（mm） 基层 底基层 基层 底基层 2 压实度 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 石灰粉煤灰砂砾应符合本规范第7.2.1、7.3.1条规定 快速路、主干路基层≥95%.其他等级路基层≥95%。底基层≥93%。 符合设计要求 设计有要求时 ≯设计规定 ≤20 ±15 ±20 ≤10 ≤15 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 不同材料进场批次 1000m2 表A.0.1 编号：020002□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 点 数 1次 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 材料 检验报告编号： 1 检验报告编号： 每层压实 2000 m 20m 100m 20m 21组 1 1 1 检验报告编号： 报告编号： 一般项目 3 4 5 6 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡 厚度（mm） 20m 40m 20m 1000 m 21-3 1 2-6 1 ≥设计规定+B ±0.3%且不反坡 ±10 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 基层（石灰、粉煤灰钢渣）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 3 4 1 2 抗压强度 弯沉值（mm/100） 中线偏位（mm） 纵断高程（mm） 基层 底基层 基层 底基层 2 压实度 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 石灰粉煤灰钢渣应符合本规范第7.2.1、7.3.1、7.4.1条规定 快速路、主干路基层≥97%.底基层≥95%。其他等级路基层≥95%。底基层≥93%。 符合设计要求 设计有要求时 ≯设计规定 ≤20 ±15 ±20 ≤10 ≤15 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 不同材料进场批次 1000m2 表A.0.1 编号：020003□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 点 数 1次 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 材料 检验报告编号： 每层压实 2000 m 20m 100m 20m 21 检验报告编号： 1组 1 1 1 检验报告编号： 报告编号： 一般项目 3 4 5 6 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡 厚度（mm） 20m 40m 20m 1000 m 21-3 1 2-6 1 ≥设计规定+B ±0.3%且不反坡 ±10 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 土方路基（挖方）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 1 一般项目 2 3 4 5 6 弯沉值（mm/100） 路床纵断高程（mm） 路床中线偏位（mm） 路床平整度（mm） 路床宽度（mm） 路床横坡 边坡（%） ≯设计规定 -20；+10 ≤30 ≤15 ≥设计规定+B ±0.3%且不反坡 不陡于设计值 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 城市快速路、主干路≥95% 次干路≥93% 支路及其他小路≥90% 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 1000m2 表A.0.1 编号：010001□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 点 数 3 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 压实度 每车道 每20m 20m 100m 20m 40m 20m 20 1 1 1 1-3 1 2-6 2 检验报告编号： 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

土方路基（填方）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 城市快速路、主干路≥95% 次干路≥93% 支路及其他小路≥90% 城市快速路、主干路≥93% 次干路≥90% 支路及其他小路≥90% 城市快速路、主干路≥90% 次干路≥90% 支路及其他小路≥87% ≯设计规定 -20；+10 ≤30 ≤15 ≥设计规定+B ±0.3%且不反坡 不陡于设计值 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 每车道 每20m 20m 100m 20m 40m 20m 20m 1 1 2 1-3 1 2-6 2 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010002□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 0—80 主 控 项 目 2 压实度 ＞80-150 1000 m 23 检验报告编号： 3 ＞150 检验报告编号： 4 1 一般项目 2 3 4 5 6 弯沉值（mm/100） 路床纵断高程（mm） 路床中线偏位（mm） 路床平整度（mm） 路床宽度（mm） 路床横坡 边坡（%） 检验报告编号： 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 石方路基（路堑）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 2 3 1 一般项目 4 边坡 不陡于设计值 20m 2 2 3 路床中线偏位（mm） 路床宽（mm） ≤30 ≥设计值+B 100m 40m 2 1 检 查 内 容 边坡 路床纵断高程（mm） 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 上边坡必须稳定，严禁有松石、险石 +50；-100 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 全部 20m 点 数 1 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010003□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

石方路基（填石）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 1000 m 2表A.0.1 编号：010004□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 点 数 3 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 主 控 项 目 压实度 2 3 1 2 弯沉值（mm/100） 路床纵断高程（mm） 路床中线偏位（mm） 路床平整度（mm） 路床宽度（mm） 路床横坡 边坡 d≥20KN/m3(不嵌缝) d≥21KN/m3(嵌缝) ≯设计规定 -20；+10 ≤30 ≤20 ≥设计值+B ±0.3%且不反坡 不陡于设计值 检验报告编号： 20m 20m 100m 20m 40m 20m 20m 1 1 2 1-3 1 2-6 2 报告编号： 一般项目 5 6 3 4 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

路肩检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：010005□□

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 一般项目 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 肩线应顺畅、表面平整、不积水、不阻水 ≥90% 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 全数 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检 查 内 容 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 合格率 （%） 肩线 2 压实度 100m 1 3 宽度（mm） ≮设计规定 40m 2 4 横坡 ±0.1%且不反坡 40m 2 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

路基处理（换填土）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 3 4 1 一般项目 2 3 4 5 6 ＞150 弯沉值（mm/100） 路床纵断高程（mm） 路床中线偏位（mm） 路床平整度（mm） 路床宽度（mm） 路床横坡 边坡（%） 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 2 压实度 ＞80-150 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 城市快速路、主干路≥95% 次干路≥93% 支路及其他小路≥90% 城市快速路、主干路≥93% 次干路≥90% 支路及其他小路≥90% 城市快速路、主干路≥90% 次干路≥90% 支路及其他小路≥87% ≯设计规定 -20；+10 ≤30 ≤15 ≥设计规定+B ±0.3%且不反坡 不陡于设计值 20m 20m 100m 20m 40m 20m 20m 1 1 2 1-3 1 2-6 2 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010006□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 0—80 1000 m 23 检验报告编号： 检验报告编号： 检验报告编号： 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论

路基处理（砂垫层）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 每批次 点 数 1次 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010007□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 主 控 项 目 材料要求 砂垫层的材料质量符合设计要求 ≥90% ≥设计值+B 检验报告编号： 2 3 1 压实度 宽度 1000 m 20m 路宽＜9m 23 1 2 4 6 报告编号： 一般项目 2 厚度 ≥设计规定 200m 路宽9-15m 路宽＞15m 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

路基处理（反压护道 ）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 1 一般项目 2 检 查 内 容 压实度 宽度 高度 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） ≥90% 符合设计要求 符合设计要求 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 200m 全数 全数 点 数 3 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010008□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 路基处理（土工材料 ）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 2 3 下支撑面平整度 （mm） 检 查 内 容 土工材料 材料铺设方法 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 技术质量符合设计要求 敷设、胶接、锚固和回卷长度应符合设计要求 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 进场批次 全数检查 路宽＜9m 一般项目 2 下支撑面拱度 ±0.1% 20m 1 ≤15 20m 路宽9-15m 路宽＞15m 路宽＜9m 路宽9-15m 路宽＞15m 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 项目专业质量检查员：（签字） 点 数 5% 1 2 3 2 4 6 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010009□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号：

路基处理（袋装砂井）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 砂的规格和质量、砂袋织物质量必须符合设计要求 下沉时不得出现扭结、断裂等现象 不小于设计要求，砂袋在井口外应伸入砂垫层30cm以上 ±150 +10；0 全部 3 4 井竖直度 砂井灌砂量 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

≤1.5%H -5%G 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 不同材料进场批次 全数检查 点 数 1次 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010010□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 主 控 项 目 规格、质量 2 下沉 3 1 井深 井间距（mm） 砂井直径（mm） 全数检查 一般项目 2 抽查2%且不少于5处 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 路基处理（塑料排水板）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 塑料排水板质量必须符合设计要求 下沉时不得出现扭结、断裂等现象 不小于设计要求，排水板在井口外应伸入砂垫层50cm以上 ±150 全部 2 井竖直度 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

≤1.5%H 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 不同材料进场批次 全数检查 点 数 1次 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010011□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 主 控 项 目 规格、质量 2 下沉 3 1 板深 板间距（mm） 全数检查 一般项目 抽查2%且不少于5处 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论

路基处理（砂桩）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 3 1 2 复合地基承载力 桩长 桩距（mm） 桩径（mm） 竖直度 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 砂桩材料应符合设计要求 复合地基承载力不应小于设计要求 不小于设计要求 ±150 ≥设计值 ≤1.5%H 全部 抽查2%且不少于2根 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 不同材料进场批次 点 数 1次 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010012□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 砂桩材料 总桩数1%且不少于3处 全数检查 检验报告编号： 查施工记录： 一般项目 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论

路基处理（碎石桩）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 3 1 2 复合地基承载力 桩长 桩距（mm） 桩径（mm） 竖直度 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 碎石桩材料应符合设计要求 复合地基承载力不应小于设计要求 不小于设计要求 ±150 ≥设计值 ≤1.5%H 全部 抽查2%且不少于2根 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 不同材料进场批次 点 数 1次 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010013□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 材料 总桩数1%且不少于3处 全数检查 检验报告编号： 查施工记录： 一般项目 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论

路基处理（粉喷桩或水泥搅拌桩）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 4 1 一般项目 竖直度 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

≤1.5%H 3 桩径（mm） ≥设计值 全部 抽查2%且不少于2根 2 复合地基承载力 强度（Kpa） 桩距（mm） 2 3 桩长 桩身均匀性 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 水泥品种、石灰、粉煤灰的性能指标应符合设计要求 不小于设计要求 轻便触探（N10）检查 复合地基承载力不应小于设计要求 不小于设计值 ±100 全部 抽检 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 不同材料进场批次 全数检查 点 数 1次 总桩数1%且不少于3根 抽查5% 检验报告编号： 检验报告编号： 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010014□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 查施工记录： 检验报告编号： 材料 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 路基处理（湿陷性黄土强夯处理）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项目 序号 1 2 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 或表6.3.12-2规定 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 1000m 路宽＜9m 路宽9-15m 200m 湿陷系数 符合设计要求 路宽＞15m 路宽＜9m 路宽9-15m 路宽＞15m 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

2表A.0.1 编号：010015□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 点 数 3 2 4 6 2 4 6 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 压实度 一般 项目 1 夯点累计夯沉量 不小于试夯时确定夯沉量的95% 2 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论

基层（级配砾石、砾石）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 集料质量及级配应符合本规范第7.6.2条规定 基层≥97%. 底基层≥95% 设计有要求时，≯设计规定 ≤20 基层 底基层 基层 底基层 ±15 ±20 ≤10 ≤15 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 按砂石材料进场批次 1000m2 表A.0.1 编号：020005□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 检 查 内 容 主 控 项 目 1 材料 每批1次 检验报告编号： 2 3 1 2 压实度 弯沉值（mm/100） 中线偏位（mm） 纵断高程（mm） 每层压实 每车道每20m 100m 20m 1 1 1 1 检验报告编号： 报告编号： 一般项目 3 4 平整度（mm） 宽度（mm） 20m 40m 1-3 1 2 ≥设计规定+B ±0.3%且不反坡 路宽＜9m 路宽9-15m 路宽＞15m 砂石+20；-10 5 横坡 20m 24 6 6 厚度（mm） 1000 m 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 基层（水泥稳定土类）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 3 4 1 2 无侧限抗压强度 弯沉值（mm/100） 中线偏位（mm） 纵断高程（mm） 基层 底基层 基层 底基层 2 压实度 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 水泥土粒料应符合本规范第7.5.1条规定 快速路、主干路基层≥97%.底基层≥95%。其他等级路基层≥95%。底基层≥93%。 符合设计要求 设计有要求时 ≯设计规定 ≤20 ±15 ±20 ≤10 ≤15 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 不同材料进场批次 1000m2 表A.0.1 编号：020004□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 点 数 1次 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 材料 1 检验报告编号： 每层压实 2000 m 20m 100m 20m 21组 1 1 1 检验报告编号： 报告编号： 一般项目 3 4 5 6 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡 厚度（mm） 20m 40m 20m 1000 m 21-3 1 2-6 1 ≥设计规定+B ±0.3%且不反坡 ±10 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 基层（级配碎石、碎砾石）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020006□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 检 查 内 容 主 控 项 目 1 材料 碎石与嵌缝料质量及级配按不同材料应符合本规范第7.7.1条规定 进场批次 基层≥97%. 底基层≥95% 设计有要求时，≯设计规定 ≤20 基层 底基层 基层 底基层 ±15 ±20 ≤10 ≤15 1000m2 每批1次 检验报告编号： 2 3 1 2 压实度 弯沉值（mm/100） 中线偏位（mm） 纵断高程（mm） 每层压实 每车道每20m 100m 20m 1 1 1 1 检验报告编号： 报告编号： 一般项目 3 4 平整度（mm） 宽度（mm） 20m 40m 1-3 1 2 ≥设计规定+B ±0.3%且不反坡 路宽＜9m 路宽9-15m 路宽＞15m 砂石+20；-10 5 横坡 20m 24 6 6 厚度（mm） 1000 m 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 基层（沥青碎石）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 各种原材料应符合本规范第8.5.1条规定 基层≥97%. 底基层≥95% 设计有要求时，≯设计规定 ≤20 基层 底基层 基层 底基层 ±15 ±20 ≤10 ≤15 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 按不同材料进场批次 1000m2 表A.0.1 编号：020007□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 检 查 内 容 主 控 项 目 1 材料 每批1次 检验报告编号： 2 3 1 2 压实度 弯沉值（mm/100） 中线偏位（mm） 纵断高程（mm） 每层压实 每车道每20m 100m 20m 1 1 1 1 检验报告编号： 报告编号： 一般项目 3 4 平整度（mm） 宽度（mm） 20m 40m 1-3 1 2 ≥设计规定+B ±0.3%且不反坡 路宽＜9m 路宽9-15m 路宽＞15m 砂石+20；-10 5 横坡 20m 24 6 6 厚度（mm） 1000 m 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 基层（沥青贯入式）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 各种原材料应符合本规范第9.4.1条规定 ≥95% ≯设计规定 ≤20 基层±15底基层±20 基层≤10底基层≤15 ≥设计规定+B ±0.3%且不反坡 路宽＜9m 路宽9-15m 路宽＞15m +20；-10%层厚 ±0.5% 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 1000 m 每工作日、每层 2表A.0.1 编号：020008□□

分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 按不同材料进场批次 1000m2 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 检 查 内 容 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 主 控 项 目 1 材料 每批1次 检验报告编号： 2 3 1 2 3 压实度 弯沉值（mm/100） 中线偏位（mm） 纵断高程（mm） 平整度（mm） 宽度（mm） 1 1 1 1 1-3 1 2 检验报告编号： 报告编号： 每车道每20m 100m 20m 20m 40m 一般项目 4 5 横坡 20m 4 6 1 1 6 7 厚度（mm） 沥青总用量 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 面层（粘层）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 按进场批次1 材料要求 沥青品种、标号及粒料质量符合本规范8.1节有关规定 同批次同品种 2 1 宽度 ≥设计值 粒料洒布应均匀，不应有松 2 观测 散、裂缝、油丁、泛油、波浪、花白、漏洒、堆积、污染其他构筑物 平 均 合 格 率 (%) 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

全数 40 1 1 检验报告编号： 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：030101□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 检 查 内 容 主 控 项目 合格证编号： 一般 项目 施工单位检查评定结论

面层（透层）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 按进场批次同批次同品种 40 点 数 1 1 全数 检验报告编号： 1 2 3 4 表A.0.1 编号：030102□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 检 查 内 容 主 控 项目 1 材料要求 沥青品种、标号及粒料质量符合本规范8.1节有关规定 合格证编号： 2 1 宽度 ≥设计值 粒料洒布应均匀，不应有松一般 项目 2 观测 散、裂缝、油丁、泛油、波浪、花白、漏洒、堆积、污染其他构筑物 平 均 合 格 率 (%) 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

施工单位检查评定结论

面层（封层）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 按进场批次同批次同品种 40 点 数 1 1 全数 检验报告编号： 1 2 3 4 表A.0.1 编号：030103□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 检 查 内 容 主 控 项目 1 材料要求 沥青品种、标号及粒料质量符合本规范8.1节有关规定 合格证编号： 2 1 宽度 ≥设计值 粒料洒布应均匀，不应有松一般 项目 2 观测 散、裂缝、油丁、泛油、波浪、花白、漏洒、堆积、污染其他构筑物 平 均 合 格 率 (%) 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 施工单位检查评定结论 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

面层（热拌沥青混合料）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 1 主 控 项 目 2 3 4 1 2 一般项目 3 4 5 6 7 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合8.5.1条 城市快速路、主干路≥96% 次干路及以下道路≥96% +10～-5 ≯设计规定 ≤20 ±15 快速路、主干路≤1.5；次路2.4 次干路、支路≤5 ≮设计规定 ±0.3%且不反坡 ≤5 符合设计要求 符合设计要求 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 按不同材料 1000m1000m2 表A.0.1 编号：030104□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 检 查 内 容 原材料、混合料 压实度 面层厚度 弯沉值（mm/100） 中线偏位（mm） 纵断高程（mm） 平整度 （mm） 标准差σ值 最大间隙 每批1次 1 1 1 1 1 1-3 1 2～6 1 1 1 出厂合格证或检验报告编号： 检验报告编号： 2 每车道、每20m 100m 20m 20m 40m 20m 每座 200m 200m 报告编号： 宽度（mm） 横坡 井宽与路面差(mm) 抗 滑 摩擦系数 构造深度 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 面层（冷拌沥青混合料）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 1 2 3 1 2 一般项目 3 4 5 6 7 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 1 1 1 1 1～3 1 2～6 1 1 1 1 2 3 4 表A.0.1 编号：030105□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 检 查 内 容 材料要求 压实度 面层厚度 纵断高程（mm） 中线偏位（mm） 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡 井宽与路面差(mm) 抗 滑 摩擦系数 构造深度 材料品种、性能和集料的规格、进场批次 质量符合本规范8.1节有关规定 ≥95% +15～-5 ±20 ≤20 ≤10 ≥设计值 ±0.3%且不反坡 ≤5 符合设计要求 符合设计要求 1000m1000m2 检验报告编号： 检验报告编号： 2 20m 100m 20 40m 20m 每座 200m 200m 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

面层（沥青贯入式）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 1 1 2 表A.0.1 编号：030201□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 检 查 内 容 1 主 控 项 目 2 3 4 1 2 一般项目 3 4 5 6 7 材料要求 压实度 弯沉值（mm/100） 面层厚度 纵断高程（mm） 中线偏位（mm） 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡 井宽与路面差(mm) 沥青总用量（kg/m） 2沥青、乳化沥青、集料、嵌缝料、不同材料 质量符合本规范表9.2.4有关规定 进场批次 ≥95% ≯设计规定 +15～-5 ±15 ≤20 ≤7 ≮设计值 ±0.3%且不反坡 ≤5 ±0.5% 1000m每车道 每20m 1000m2 检验报告编号： 检验报告编号： 报告编号： 1 1 1 1～3 1 2～6 1 1 20m 100m 20 40m 20m 每座 每工作日、每层 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 面层（沥青表面处治）检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 1 1 1～3 1 2～6 1 1 1 2 3 4 表A.0.1 编号：030202□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 检 查 内 容 1 1 2 材料要求 纵断高程（mm） 中线偏位（mm） 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡 厚度(mm) 弯沉值 2沥青、乳化沥青、集料、嵌缝料、进场批次 质量符合本规范表9.2.4有关规定 ±15 ≤20 ≤7 ≥设计值 ±0.3%且不反坡 +10；-5 符合设计要求 ±0.5%总用量 检验报告编号： 20m 100m 20 40m 20m 每座 设计要求时 每工作日、每层 一般项目 3 4 5 6 7 检验报告编号： 8 沥青总用量（kg/m） 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

水泥混凝土路面模板检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 允许偏差 检查 序项目 号 检 查 内 容 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 点三辊轴机组 轨道摊铺机 小型机具 范 围 1 数 主 控 项 目 1 2 1 2 3 4 ≤3 5 隔离剂 支模 中线偏差（mm） 宽度（mm） 顶面高程（mm） 横坡 相邻板高差 涂刷模板隔离剂不得污染钢筋和混凝土接处 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉现象，接缝严密、不得漏浆，模内必须清洁 ≤10 ≤10 ±5 ±0.1 ≤1 ≤3 ≤3 ≤5 ≤1.5 ≤5 ≤5 ±5 ±0.1 ≤1 ≤2 ≤2 ≤1 ≤1 ≤15 ≤15 ±10 ±0.2 ≤2 ≤3 ≤4 ≤2 ≤2 全数 全数 100m 20m 20m 20m 每缝 每缝 20m 40m 每两缝间 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 表A.0.1 编号：030301□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 2 1 1 1 1 1 1 1 1 6 模板接缝宽度（mm） 7 侧面垂直度（mm） 8 纵向垂直度（mm） 9 顶面平整度（mm） 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 水泥混凝土路面钢筋检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主控项目 序号 允许偏差 检 查 内 容 焊接钢筋网 原材料质量及加工要求 钢筋网的长度与宽度 钢筋网眼尺寸 钢筋骨架宽度及高度 钢筋骨架的长度 受力钢筋 排距 间距 绑扎钢筋网 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：030302□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 热拌沥青混合料面层 年 月 日 1 1 品种、规格与加工质量符合 设计要求 ±10 ±10 ±5 ±10 ±5 ±10 ±10 ±20 ±5 ±10 合格证、检验报告编号： 钢筋加工 2 3 4 1 2 3 钢筋弯起点位置 绑扎钢筋网及骨架 焊接钢筋网及骨架 中心线位移 水平高差 距表面 距底面 20 ±20 ±10 ±5 ±3 ±3 ±5 钢筋安装 4 箍筋、横向5 6 7 钢筋间距 钢筋预埋位置 8 钢筋保护9 层 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 水泥混凝土面层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 所有材料质量符合本规范10.8.1有关规定 标准养护、同条件应符合设计要求 ±5 符合设计规定 ±15 ≤20 快速路、主干路≤1.2；次路≤2 快速路、主干路≤3；次路≤5 0～-20 ±0.3%且不反坡 ≤3 ≤3 ≤10 ≤10 ≤2 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 进场 批次 100m3、每工作班 1000m 1000m 20m 100m 100m 20m 40m 20m 每座 20m 100m 40m 20m 22表A.0.1 编号：030303□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 热拌沥青混合料面层 年 月 日 合格率 （%） 点数 按规范 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 主 控 项 目 材料要求 2 3 4 1 2 3 试件弯拉强度 面层厚度（mm） 抗滑构造深度 总断高程（mm） 中线偏位（mm） 平整度 （mm） 标准差σ值 最大间隙 试验报告编号： 一 般 项 目 4 5 6 7 8 10 宽度（mm） 横坡% 井宽与路面差(mm) 相邻板高差 纵缝直顺度 横缝直顺度 蜂窝麻面面积 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 路面料石面层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 质量、尺寸符合设计要求 平均值符合设计要求，任一组不低于设计值85% ±15 ≤20 ≤5 ≮设计规定 ±0.3%且不反坡 ≤4 ≤3 ≤5 +3；-2 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 进场批次 同一配合比1000m2 20m 100m 20m 40m 20m 每座 20m 20m 20m 点数 抽检 1 2 3 4 表A.0.1 编号：030401□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 石材质量 2 1 2 砂浆抗压强度 总断高程（mm） 中线偏位（mm） 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡（%） 井宽与路面差(mm) 相邻板高差 纵缝直顺度 缝宽 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 试验报告编号 一般 项 目 3 4 5 6 7 8 9 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

路面预制混凝土砌块面层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 强度符合设计要求 平均值符合设计要求，任一组不低于设计值85% ±15 ≤20 ≤5 ≮设计规定 ±0.3%且不反坡 ≤4 ≤3 ≤5 +3；-2 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 同批号 1000m2 同一配合比1000m2 20m 100m 20m 40m 20m 每座 20m 20m 20m 点数 1组 1 2 3 4 表A.0.1 编号：030402□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 出厂试验报告编号： 砌块强度 2 1 2 砂浆抗压强度 纵断高程（mm） 中线偏位（mm） 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡（%） 井宽与路面差(mm) 相邻板高差 纵缝直顺度 缝宽 1组 1 1 1 1 1 1 1 1 1 试验报告编号 一般 项 目 3 4 5 6 7 8 9 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

广场与停车场料石面层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 1 2 一般 项 目 3 4 5 6 7 8 高程（mm） 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡（%） 井宽与路面差(mm) 相邻板高差 纵横缝直顺度 缝宽 2 砂浆抗压强度 平均值符合设计要求，任一组不低于设计值85% ±6 ≤3 ≮设计规定 ±0.3%且不反坡 ≤3 ≤2 ≤5 +3；-2 同一配合比1000m2 施工单元 10m×10m 40m 20m 每座 10m×10m 40m×40m 40m×40m 1组 1 1 1 1 1 1 1 1 试验报告编号 序号 1 检 查 内 容 石材质量 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 质量、尺寸符合设计要求 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 进场批次 点数 1组 1 2 3 4 表A.0.1 编号：040001□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 出厂试验报告编号： 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

广场与停车场预制块面层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 强度、外形尺寸符合设计要求 平均值符合设计要求，任一组不低于设计值85% ±10 ≤5 ≮设计规定 ±0.3%且不反坡 ≤4 ≤2 ≤10 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 同批号 1000m2 同一配合比1000m2 施工单元 10m×10m 40m 20m 每座 10m×10m 40m×40m 点数 1组 1 2 3 4 表A.0.1 编号：040002□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 年 月 日 砌块强度、外形尺寸 出厂试验报告编号： 2 1 2 砂浆抗压强度 高程（mm） 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡（%） 井宽与路面差(mm) 相邻板高差 纵横缝直顺度 1组 1 1 1 1 1 1 1 试验报告编号 一般 项 目 3 4 5 6 7 8 缝宽 +3；-2 40m×40m 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

广场与停车场沥青混合料面层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 2 1 一般 项 目 2 3 4 5 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） ≥95% ±5 ±10 ≤5 ≮设计规定 ±0.3%且不反坡 ≤5 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 1000m2 ≤1000m2 施工单元 10m×10m 40m 20m 每座 点数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 表A.0.1 编号：040003□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 压实度 面层厚度（mm） 高程（mm） 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡（%） 井宽与路面差(mm) 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

广场与停车场水泥混凝土面层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 所有材料质量符合本规范10.8.1有关规定 标准养护、同条件应符合设计要求 ±5 符合设计规定 ±10 ≤5 ≮设计规定 ±0.3%且不反坡 ≤5 ≤3 ≤10 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 进场批次 100m3、每工作班 1000m 1000m 施工单元 10m×10m 40m 20m 每座 10m×10m 40m×40m 22表A.0.1 编号：040004□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 热拌沥青混合料面层 年 月 日 合格率 （%） 点数 按规范 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检验报告编号： 主 控 项 目 材料要求 2 3 4 1 试件弯拉强度 面层厚度（mm） 抗滑构造深度 高程（mm） 平整度（mm） 宽度（mm） 横坡% 井宽与路面差(mm) 相邻板高差 纵缝直顺度 试验报告编号： 一 般 项 目 2 3 4 5 6 7 8 9 横缝直顺度 蜂窝麻面面积 ≤10 ≤2 40m×40m 20m 1 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

料石人行道面层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 3 4 1 2 一 般 项 目 3 4 5 6 7 砂浆抗压强度 石材强度、外观尺寸 盲道铺砌 平整度（mm） 横坡% 井宽与面层高差(mm) 相邻板高差(mm) 纵缝直顺度(mm) 横缝直顺度(mm) 缝宽(mm) 序号 1 检 查 内 容 路床与基层压实度 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） ≥90% 平均值符合设计要求，任一组不低于设计值85% 符合设计要求及规范规定 应正确铺砌 ≤3 ±0.3%且不反坡 ≤3 ≤2 ≤10 ≤10 +3；-2 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 100m 同一配合比1000m2 检验批 全数检查 20m 20m 每座 20m 40m 20m 20m 点数 2 1组 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 表A.0.1 编号：050001□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 检验报告编号： 试验报告编号： 检验报告编号： 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

预制块人行道面层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 2 检 查 内 容 路床与基层压实度 砂浆抗压强度 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） ≥90% 平均值符合设计要求，任一组不低于设计值85% 强度符合设计要求 应正确铺砌 ≤5 ±0.3%且不反坡 ≤4 ≤3 ≤10 ≤10 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 100m 同一配合比1000m2 同批号、品种、规格 全数检查 20m 20m 每座 20m 40m 20m 点数 2 1组 1 2 3 4 表A.0.1 编号：050002□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 检验报告编号： 出厂试验报告编号： 3 4 1 砌块强度 盲道铺砌 平整度（mm） 横坡% 井宽与面层高差(mm) 相邻板高差(mm) 纵缝直顺度(mm) 横缝直顺度(mm) 1组 1 1 1 1 1 1 检验报告编号： 一 般 项 目 2 3 4 5 6 7 缝宽(mm) +3；-2 20m 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沥青混合料人行道面层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 平整度（mm） 沥青混凝土 其他 ≤5 20m ≤7 ±0.3%且不反坡 ≤5 20m 1 1 1 2 沥青混合料 马歇尔试验配合比技术要求 每日、每品种 1 检验报告编号： 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） ≥90% 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 100m 点数 2 1 2 3 4 表A.0.1 编号：050003□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 年 月 日 路床与基层压实度 检验报告编号： 一般 项 目 1 2 3 横坡（%） 井宽与面层高差(mm) 每座 4 厚度(mm) ±5 20m 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

人行地道开挖地基检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 2 1 一般 项 目 4 宽度(mm) ≥设计值+B 2 3 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 填方压实度≥95% 挖方；合格 +5；-10 ≤20 ≤15 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每个通道 每个通道 10m 每个通道 10m 20m 点数 3 3 1 1 1 2 3 4 表A.0.1 编号：060101/060201/060301□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 地基承载力、压实度 钎探 基底高程(mm) 轴线偏位(mm) 平整度(mm) 检验报告编号： 检验报告编号： 5 边坡 不陡于设计要求 10m 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

人行地道防水检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 一般 项 目 2 保护层 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 防水层应粘贴密实、牢固，无破损；搭接长度≥10cm 平均厚度符合设计要求，最少处不小于设计值的80% 保护层与防水层粘结牢固，结合紧密，厚度均匀一致 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 同品种、同牌号每批次 全数检查 点数 1 1 2 3 4 表A.0.1 编号：060102/060202/060302□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 防水材料及配合比 2 外观检查 1 防水涂料厚度 100m2 全数检查 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

涵洞基础模板检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 支模 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 涂刷模板隔离剂不得污染钢筋和混凝土接槎处 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉现象，接缝严密、不得漏浆，模内必须清洁 1 相邻两板表面高差 表面 平整度 断面尺寸 刨光模板、钢模板 不刨光模板 刨光模板、钢模板 不刨光模板 宽度 ≤2 ≤4 ≤3 ≤5 20m 20m 20m 20m 4 2 2 全数 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 全数 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：060103/060203/060303□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 年 月 日 隔离剂 一般 项 目 2 3 ±10 高度 杯槽宽度 4 5 6 轴线偏位 杯槽中心线 ±10 +20；0 ≤10 +5；-10 20m 20m 20m 1 杯槽底面高程（支撑面） 预埋件 高程 偏位 1 1 ±5 ≤15 每个 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 人形地道基础钢筋检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主控项目 钢 筋 加 工 钢 筋 序号 1 1 2 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 钢筋品种、规格和加工、成型安装符合设计要求 +5；-10 0；-3 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 按品种、 每批次 每根（每一类型抽查10%且箍筋尺寸 配置两排以上受力筋时的排距 不少于5根） 2 点数 1 1 1 2 3 4 表A.0.1 编号：060104/060204/060304□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 原材料 受力钢筋成型长度 合格证、检验报告编号： 1 ±5 安 装 2 3 4 受力筋间距 箍筋间距 保护层厚度 ±10 ±20 ±5 20m 1 1 每座 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

涵洞基础混凝土检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 一 般 项 目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计规定 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 100m3、每工作班 20m 20m 20m 20m 20m 点数 1组 1 2 3 4 表A.0.1 编号：060105/060205/060305□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 混凝土强度 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 检验报告编号： 1 2 3 4 5 中线偏位 顶面高程 长度 宽度 厚度 ≤10 ±10 ±10 ±10 ±10 1 1 1 1 1 6 7 8 9 杯口轴线位移 杯口底面高程 杯底口、顶面宽 预埋件 ≤10 ±10 10～15 ≤10 20m 20m 20m 每个 1 1 1 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

人行地道墙、顶模板检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 一般 项 2 支模 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 涂刷模板隔离剂不得污染钢筋和混凝土接槎处 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉现象，接缝严密、不得漏浆，模内必须清洁 1 2 相邻两板表面高差 表面 刨光模板、钢模板 不刨光模板 刨光模板、钢模板 ≤2 ≤4 ≤3 20m 20m 20m 4 4 全数 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 全数 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：060106/060309□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 隔离剂 目 3 4 5 6 平整度 不刨光模板 垂直度 杯口内尺寸 轴线偏位 顶面高程 ≤5 ≤0.1%H且≤6 +3；-5 10 +2；-5 20m 20m 20m 20m 2 3 2 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

人行地道墙、顶钢筋检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主控 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 钢筋品种、规格和加1 原材料 工、成型安装符合设计要求 1 2 1 受力钢筋成型长度 箍筋尺寸 配置两排以上受力筋时的排距 +5；-10 0；-3 ±5 每根（每一类型抽查10%且不少于5根 10m 2 2 1 按品种、每批次 1 合格证、检验报告： 范围 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：060107/060310□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 年 月 日 钢筋加工 钢筋安装 2 3 4 受力筋间距 箍筋间距 保护层厚度 ±10 ±20 ±5 2 2 2 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

人行地道墙、顶混凝土检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 一 般 项 目 序号 1 1 2 3 4 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 标准养护、同条件养护 符合设计规定 ±10 ±20 ±10 ≤10 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 100m3、每工作班 20m 20m 20m 20m 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：060108/060311□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 混凝土强度 地道底板顶面高程（mm） 地道净宽（mm） 墙高（mm） 中线偏位（mm） 各1组 1 2 2 2 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 试验报告编号： 5 6 7 8 墙面垂直度（mm） 墙面平整度（mm） 顶板挠度（mm） 现浇顶板底面平整度（mm） ≤10 ≤5 ≤L/1000且＜10mm ≤5 20m 20m 20m 10m 2 2 2 2 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

人行地道模板拆除检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 构件跨度 砼达设计值（m） ≤2 板 ＞2，≤8 ＞8 梁、拱、壳 ≤8 百分比% ≥50 ≥75 ≥100 ≥75 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：060109/060312□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 构件类型 主 控 项 目 底模及支架拆除时的混凝土强度1 应符合设计要求，当设计无要求时，应按右表规定。 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 同条件混凝土检验报告： 全数 ＞8 悬臂构件 - ≥100 ≥100 全数 底模及支架的拆除应按施工技术方案执行，当2 预应力构件 无具体要求是，不应再结构构件建立预应力前拆除。 一 般 项 目 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） 2 拆模要求 1 侧模拆除 混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损坏 模板拆除时，不应对承载面造成冲击荷载，拆除的模板与支架宜分散堆放，并及时清运。 项目专业质量检查员：（签字） 全数 (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

人行地道预制墙板检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 一 般 序号 1 1 2 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 ±5 0；-10 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每块、 每工作班 点数 1组 1 1 2 3 4 表A.0.1 编号：060206□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 试验报告编号： 混凝土强度 厚、高 宽度 没构件（每类抽1 项 目 3 4 5 6 侧弯 板面对角线 外露面平整度 麻面 ±10 ≤10 ≤5 ≤1% 查总数20%） 1 2 1 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

人行地道预制顶板检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 一 般 序号 1 1 2 厚、高 宽度 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 ±5 0；-10 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每块、 每工作班 点数 1组 1 1 2 3 4 表A.0.1 编号：060207/060307□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 试验报告编号： 混凝土强度 没构件（每类抽1 项 目 3 4 5 6 侧弯 板面对角线 外露面平整度 麻面 ±10 ≤10 ≤5 ≤1% 查总数20%） 1 2 1 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

人行地道构件安装检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 一 般 序号 1 2 1 2 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 应符合设计要求 ≤10 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 进场构件 每工作班 点数 全数 1组 2 1 2 3 4 表A.0.1 编号：060208/060308□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 预制构件混凝土强度 杯口、板锋混凝土强度 中线偏位 墙板内顶面、高程 试验报告编号： 每块 ±5 2 项 目 3 4 5 6 墙板垂直度 板间高差 相邻板顶面错台 板端压墙长度 ≤0.15H且≤5 ≤5 ≤10 4 4 每座地道 ±10 20% 板缝 6 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

人行地道砌筑墙体检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 一 序号 1 2 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 不应小于设计值 平均抗压强度符合设计规定，任一组最低值不低于设计强度的85% ±10 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 进场构件 ≤50m 砌体 3表A.0.1 编号：060306□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 点数 2 1组 1 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 结构厚度 砂浆强度 地道底部高程 试验报告编号： 10m 般 项 目 2 3 4 5 6 地道结构净宽 地道净宽 中线偏位 墙面垂直度 墙面平整度 ±10 ±20 ≤10 ≤15 ≤5 20m 20m 20m 10m 10m 2 2 2 2 2 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

挡土墙地基检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 （钎探） 符合设计要求 每个基槽 3 检验报告编号： 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每个基槽 点数 3 1 2 3 4 表A.0.1 编号：070101/070201/070301/070401□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 年 月 日 地基承载力（触探） 检验报告编号： 1 2 3 4 5 基底高程(mm) 轴线偏位(mm) 平整度(mm) 宽度(mm) 边坡 +5；-10 ≤20 ≤15 ≥设计值+B 不陡于设计要求 10m 每道基础 10m 20m 10m 1 1 1 一般 项 目 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

挡土墙基础模板检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 支模 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 涂刷模板隔离剂不得污染钢筋和混凝土接槎处 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉现象，接缝严密、不得漏浆，模内必须清洁 全数 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 全数 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：070102/070202/070302/070402□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 隔离剂 1 相邻两板表面高差 表面 平整度 刨光模板、钢模板 不刨光模板 刨光模板、钢模板 不刨光模板 宽度 ≤2 ≤4 ≤3 ≤5 20m 20m 20m 2 4 2 一般 项 目 4 5 6 3 ±10 ±10 +20；0 ≤10 +5；-10 20m 20m 20m 1 20m 2 断面尺寸 高度 杯槽宽度 轴线偏位 杯槽中心线 杯槽底面高程（支撑面） 预埋件 高程 偏位 1 1 ±5 ≤15 每个 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

挡土墙基础钢筋检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主控 项目 钢筋序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 钢筋品种、规格和加1 原材料 工、成型安装符合设计要求 1 受力钢筋成型长度 +5；-10 每根（每一类型1 按品种、每批次 1 合格证、检验报告： 范围 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：070103/070203/070303/070403□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 加工 2 箍筋尺寸 配置两排以上受力筋时的排距 受力筋间距 箍筋间距 保护层厚度 0；-3 抽查10%且不少于5根 2 1 钢筋安装 2 3 4 ±5 ±10 ±20 ±5 10m 2 2 2 2 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

挡土墙混凝土基础检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计规定 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 100m3、每工作班 点数 1组 1 2 3 4 表A.0.1 编号：070104/070204/070304/070404□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 试验报告编号： 混凝土强度 目 1 2 一 般 项 目 3 4 5 6 7 8 9 中线偏位 顶面高程 长度 宽度 厚度 杯口轴线位移 杯口底面高程 杯口底、顶宽度 预埋件 ≤10 ±10 ±10 ±10 ±10 ≤10 ±10 10-15 ≤10 20m 20m 20m 20m 20m 20m 20m 10m 1 2 2 2 2 2 2 2 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

现浇钢筋混凝土挡土墙模板检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 涂刷模板隔离剂不得污染钢筋和混凝土接槎处 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 全数 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：070105□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 隔离剂 项 目 2 支模 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉现象，接缝严密、不得漏浆，模内必须清洁 1 相邻两板表面高差 表面 平整度 刨光模板、钢模板 不刨光模板 刨光模板、钢模板 不刨光模板 垂直度 轴线偏位 顶面高程 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 2 4 3 5 ≤0.1%H且≤6 10 +2；-5 20m 20m 20m 20m 4 2 20m 4 全数 一般 项 目 3 4 5 2 2 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

现浇钢筋混凝土挡土墙钢筋检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主控 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 钢筋品种、规格和加范围 按品种、每批次 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 点数 1 1 2 3 4 表A.0.1 编号：070106□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 1 原材料 合格证、检验报告： 项目 工、成型安装符合设计要求 钢筋加工 1 2 1 受力钢筋成型长度 箍筋尺寸 配置两排以上受力筋时的排距 受力筋间距 箍筋间距 保护层厚度 +5；-10 0；-3 ±5 ±10 ±20 ±5 每根（每一类型抽查10%且不少于5根 1 2 2 钢筋安装 2 3 4 10m 2 2 2 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

现浇混凝土挡土墙检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 范围 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：070107□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 1 主控 项目 2 混凝土强度 标准养护、同条件应符合设计规定 缝隙必须垂直，上下贯100m、每工作班 31 检验报告编号： 全数 伸缩缝、沉降缝 通、接触面平整，基础、墙身、压顶必须在同一垂直线上 1 2 3 4 5 长度（mm） 断面尺寸 （mm） 垂直度 外露面平整度（mm） 顶面高程（mm） 厚 高 ±20 ±5 ±5 ≤0.15%H且≤10 ≤5 ±5 每座 20m 20m 20m 20m 1 2 2 2 2 一般项目 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

挡土墙滤层、泄水孔检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：070108/070207/070307/070406□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 年 月 日 主控 项目 1 2 1 材料要求 泄水断面及坡度 厚度 滤层 宽度 高程 泄水孔 间距 宽度 反滤层的各种材料规格必须符合设计要求 不得小于设计规定 +20；-0 每批次 全数 1 检验报告编号： 每道、10m +50；-10 ±50 每道、10m ±200 ±10 ±10 1 1 一般项目 2 3 变形缝 顺直度 每道 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

挡土墙回填土检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 表A.0.1 编号：070109/070208/070308/070407□□

分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 项目 1 1 一 般 项 目 压实度 填料要求 平 均 合 格 率 (%) 值或±偏差值） 符合设计要求 台背填土应采用透水性好的材料或按设计规定填料 范围 全数 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主控 项目 合格证、检验报告： 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

挡土墙帽石检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 表A.0.1 编号：070110/070209/070309/070408□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查 项目 序号 1 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 质量、尺寸符合设计要求 ≤10 ≤3 ±3 ±10 检查数量 范围 进场批次 20m 20m 20m 40m 点数 抽检 1 1 1 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 主控 项目 石材质量 直顺度 相邻块高差（mm） 缝宽（mm） 顶面高程 检验报告编号： 一 般 项 目 4 2 3 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

挡土墙栏杆检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 表A.0.1 编号：070111/070210/070310/070409□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 交方班组 检查 项目 栏 杆 预 制 序号 1 2 3 4 1 一 般 项 目 4 5 2 3 检 查 内 容 断面尺寸 柱高（mm） 侧向弯曲 麻面 直顺度 垂直度 扶手 栏杆柱 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 0；+5 ≤L/750 ≤1% ≤4 ≤3 ±3 ≤4 ≤2 ≤4 接方班组 检查数量 范围 点数 1 每件（每类型）抽查10%，且不少于5件 1 1 每跨侧 每柱（抽10%） 每柱（抽10%） 每处（抽10%） 30m 1 2 1 1 1 1 2 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 栏杆间距 相邻栏杆 扶手高差 有柱 无柱 栏杆平面偏位 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

装配式挡土墙板预制检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 表A.0.1 编号：070205□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 工程数量 交方班组 检查 项目 主控项目 序号 1 1 2 一 般 项 目 5 6 外露面平整度 麻面 平 均 合 格 率 (%) 3 4 侧弯 板面对角线 检 查 内 容 混凝土强度 厚、高 宽度 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 ±5 0；-10 ≤L/1000 ≤10 ≤5 ≤1% 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每块、每工作班 点数 1组 1 1 每件（每类型抽查板的10%，且不少于5件） 1 1 2 1 2 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 出厂合格证及检验报告编号： 1 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

装配式挡土墙板安装检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分部工程名称 专业工长 表A.0.1 编号：070206□□ 分项工程名称 项目经理 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检 查 内 容 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 3 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 4 5 6 7 8 9 10 年 月 日 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 挡土墙板应焊接牢固、焊缝长应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 主控项目 1 焊接 度、宽度、高度均应符合设计要求、且无夹渣、裂纹、咬肉现象 全数 隐蔽验收记录： 2 1 一 般 项 目 4 2 3 杯口混凝土强度 墙面垂直度 直顺度（mm） 板间错台（mm） 预埋件 （mm） 高程 错台 符合设计要求 ≤0.15%H且≤15 ≤10 ≤5 ≤10 每工作班 1组 1 1 检验报告编号： 20m 1 1 ≤5 每个 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

砌筑挡土墙检验批质量检验记录

工程名称 分部工程名称 表A.0.1 编号：070305/070306□□

分项工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 检查 项目 序号 检验依据/允许偏差 检 查 内 容 料石 块石 片石 预制块 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 主控项目 1 材料质量 砌块、石料强度符合设计要求 平均抗压强度符合设计规定，任一组最低值不低于设计强度的85% 0；+10 ±20 ±100 ±15 ≤15 ≮设计值 ±20 ±100 ±20 ≤15 ±20 ±100 ±10 ≤10 每品种、每检验批 ≤50m3 1组 检验报告编号： 2 1 2 砂浆强度 断面尺寸 基底高程 砌体 1组 2 2 2 2 检验报告编号： 土方 ±20 石方 ±100 一 般 项 目 8 3 4 5 6 7 8 顶面高程（mm） ±10 轴线偏位（mm） ≤10 墙面垂直度 平整度（mm） 水平缝平直度（mm） 墙面坡度 ≤0.5%H≤0.5%H≤0.5%H≤0.5%H且≤20 且≤30 且≤30 且≤20 ≤5 ≤10 ≤30 - ≤30 - ≤5 ≤10 20m 2 2 2 2 1 不陡于设计规定 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

加筋挡土墙砌块与筋带安装检验批质量检验记录

工程名称 分部工程名称 表A.0.1 编号：070405□□ 分项工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每品种、每检验批 全数 点数 1 1 2 3 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 4 5 6 7 8 9 10 年 月 日 检验依据/允许偏差检 查 内 容 （规定值或±偏差值） 拉环、筋带材料 符合设计要求 符合设计要求、 且粘结牢固 ±10 ≤10 0～0.5H% -100；+50 ±50 ±50 ±30 +（≤0.5%H）且≤+50 -（≤1.0%H）且≤-100 ±10 ≤15 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 主控项目 1 检验报告编号： 2 1 2 3 拉环、筋带数量、安装 每层顶面高程（mm） 轴线偏位（mm） 墙面板垂直度或坡度（mm） 墙顶线位 路堤式 路肩式 路堤式 路肩式 抽样 试验记录编号： 4组板 20m 3 3 3 3 20m 2 5 3 一 般 项 目 4 5 墙顶高程 6 7 8 墙面倾斜度 墙面板缝宽（mm） 墙面平整度（mm） 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 路缘石检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：080001□□

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主控项目 序号 1 1 一 般 项 目 4 顶面高程 3 缝宽（mm） 2 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 ≤10 ≤3 ±3 ±10 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每种、每检验批 100m 20m 20m 20m 点数 1组 1 1 1 1 1 2 3 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 混凝土路缘石强度 直顺度（mm） 相邻块高差（mm） 出厂检验报告、复试报告编号： 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

雨水支管与雨水口检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：080002□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 2 主控项目 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合规范规定 符合设计要求 平均抗压强度符合设计3 砂浆强度 规定，任一组最低值不低于设计强度的85% 快速路、主干路≥95% 4 沟槽回填土 次干路≥93% 支路及其他小路≥90% 一 般 项 目 1 2 3 4 井宽与井壁吻合 井宽与周边路面吻合 雨水口与路边线间距 井内尺寸 平 均 合 格 率 (%) ≤10 0；-10 ≤20 +20；0 每座 全数 每层 3点 1 1 1 1 压实度报告： ≤50m砌体 3 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每种、 每检验批 ≤100m 3 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 点数 1组 1组 管材质量 基础混凝土强度 出厂检验报告、复试报告编号： 试验报告编号： 1组 试验报告编号： 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

排水沟或截水沟检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：080003□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每种、每检验批 点数 1组 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 出厂检验报告编号： 预制块强度 预制盖板钢筋品种、试验报告编号： 主控项目 2 规格、数量，混凝土强度 符合设计要求 同类构件抽10%，且不少于3件 平均抗压强度符合设计规3 砂浆强度 定，任一组最低值不低于设计强度的85% 1 一 般 项 目 2 3 4 5 6 7 轴线偏位 沟断面尺寸 沟底高程 墙面垂直度 墙面平整度 边线直顺度 盖板压墙长度 ≤30 砌石：±20 砌块：±10 砌石：±20 砌块：±10 砌石：≤30 砌块：≤15 砌石：≤30 砌块：≤10 砌石：≤20 砌块：≤10 ±20 40m 40m 100m 40m 20m 2 1 1 1 ≤50m砌体 3 1组 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

倒虹管检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：080004□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 2 主控项目 3 4 5 6 一 般 项 目 1 2 3 4 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 符合GB11836规定 符合设计要求 平均抗压强度符合设计规定，任一组最低值不低于设计强度的85% ≯设计值 按路基设计要求 ≤30 ±15 ≯设计值 ≤5 每井段 每座 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 1组 1组 1组 1 3 2 2 1 4 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 地基承载力 管材质量 混凝土强度 砂浆强度 闭水试验 回填土压实度 轴线偏位 内底高程 倒虹管长度 相邻管错口 每个基础 每种、每检验批 100 m ≤50m砌体 每条倒虹管 每压实层 33钎探记录： 出厂合格证、检验报告： 试验报告编号： 试验报告编号： 闭水试验记录： 检验报告编号： 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

预制管涵洞检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：080005□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 2 主控项目 3 4 5 6 1 一 般 项 目 2 3 4 检 查 内 容 地基承载力 管材质量 混凝土强度 砂浆强度 闭水试验 回填土压实度 轴线偏位 内底高程 涵管长度 相邻管错口 D≤1000 D＞1000 ≮设计值 D≤1000 D＞1000 ≤3 ≤5 每井段 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 符合GB11836规定 符合设计要求 平均抗压强度符合设计规定，任一组最低值不低于设计强度的85% ≯设计值 按路基设计要求 ≤20 ±10 ±15 每座 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 1组 1组 1组 1 3 2 2 1 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 每个基础 每种、每检验批 100 m ≤50m砌体 每条倒虹管 每压实层 33钎探记录： 出厂合格证、检验报告： 试验报告编号： 试验报告编号： 闭水试验记录： 检验报告编号： 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

护坡检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：080006□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检验依据/允许偏差 检 查 内 容 浆砌 块石 1 主控项目 2 砂浆强度 预制砌块强度 浆砌 料石 符合规范规定 平均抗压强度符合设计规定，任一组最低值不低于设计强度的85% 3 1 一 般 项 目 2 3 4 5 6 7 基础混凝土强度 基底高程 土方 石方 符合设计要求 ±20 ±100 ±20 ≮设计值 不陡于设计规定 ≤30 ±50 ≤30 ≤15 ±30 ≤10 ≤10 ±30 ≤10 100 m 20m 20m 3 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每种、 每检验批 3 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 砼砌块 点数 1 出厂检验报告、复试报告编号： ≤50m砌体 1组 试验报告编号： 1组 2 2 2 2 试验报告编号： 垫层厚度 砌体厚度 坡度 平整度 顶面高程 顶边线型 每沉降缝 20m 每座 每座 100m 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

隔离墩检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：080007□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主控项目 2 预埋件焊接 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合规范规定 预埋件焊接牢固，焊缝长度、宽度、高度均应符合设计要求，无夹渣、裂纹、咬肉现象 1 一 般 项 目 2 3 4 5 6 直顺度 平面偏位 预埋件位置 断面尺寸 相邻高差 缝宽 ≤5 ≤4 ≤5 ±5 ≤3 ±3 全数检查 隐蔽验收记录： 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每种、每批 （2000块） 点数 1 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 混凝土强度 出厂检验报告、复试报告编号： 每20m 每20m 每件 每20m 抽查20% 每20m 1 1 2 1 1 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

隔离栅检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：080008□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每种、每批 （2000件） 每种、每批 （2000根） 点数 1 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 主控项目 材质、规格、防腐处理 出厂检验报告： 2 1 2 3 4 5 隔离栅柱（金属、砼） 顺直度(mm) 立柱垂直度（mm/m） 柱顶高度(mm) 立柱中距(mm) 立柱埋深(mm) 材质符合设计要求 ≤20 ≤8 ±20 ±30 ≮设计规定 1 1 出厂检验报告或试验报告： 一 般 项 目 20m 每40m 1 1 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

护栏检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：080009□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主控项目 2 3 4 一 般 项 目 1 2 3 4 5 检 查 内 容 护栏材质 立柱材质 柱基混凝土 护栏柱置入深度 顺直度(mm) 中线偏位（mm） 立柱间距(mm) 立柱垂直度(mm) 横栏高度(mm) 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 ≤5 ≤20 ±5 ≤5 ±20 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 每种、每批 每种、每批 （2000根） 每100m 全数检查 3 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 点数 1 1 1组 1 1 出厂检验报告： 出厂检验报告： 试验报告编号： 20m 20m 1 1 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

（砌体）声屏障检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：080010□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主控项目 2 3 4 1 一 般 项 目 2 3 4 5 6 检 查 内 容 降噪效果 材料要求 混凝土强度 砂浆强度 中线偏位(mm) 垂直度 墙体断面尺寸(mm) 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 平均抗压强度符合设计规定，任一组最低值不低于设计强度的85% ≤10 ≤0.3%H 符合设计规定 ≤10 ≤7 ≤8 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 按环保规定 每检验批 每100m ≤50m砌体 33 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 点数 1 1 1组 1 环保部门检验报告： 出厂合格证或试验报告： 试验报告编号： 20m 1 1 顺直度(mm) 水平灰缝平整度(mm) 平直度(mm) 100m 20m 1 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

(金属）声屏障检验批质量检验记录

表A.0.1 编号：080011□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 2 1 2 一 般 项 目 5 6 屏体宽度、高度(mm) 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 符合设计要求 符合设计要求 ≤10 ±10 ≤0.3%H ±2 ±10 ≥设计值 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 按环保规定 每检验批100m 3 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 检 查 内 容 点数 1 1 1 主控项目 降噪效果 材料要求、（基础砼强度） 基线偏位(mm) 金属立柱中距 立柱垂直度(mm) 环保部门检验报告： 出厂合格证或试验报告： 3 4 20m 2 1 1 屏体厚度(mm) 镀层厚度(mm) 20m且不少于5处 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

防眩板检验批质量检验记录