中国卫生筹资的垂直公平与水平公平
杜汋;孙华君;邹佳辰;刘茜
【摘 要】[目的]评价中国卫生筹资系统的垂直公平与水平公平,为进一步的卫生筹资改革提供参考.[方法]利用 《2015年中国社会状况综合调查》 数据,运用Kakwani指数和PII指数,分析中国卫生筹资系统内三种主要筹资渠道的垂直公平和水平公平.[结果]卫生总筹资的Kakwani指数为-0.69746,具有累退性;卫生筹资的Kakwani指数位0.078,社会卫生筹资的Kakwani指数为-0.01049,个人卫生筹资的Kakwani指数为-1.51316.[结论]卫生筹资垂直不公平程度最低,社会卫生筹资水平不公平程度最高,个人卫生筹资垂直不公平程度最高,但水平不公平程度最低.应优化卫生筹资结构,扩大社会医疗保险规模,以改善中国卫生筹资系统的公平性.
【期刊名称】《卫生软科学》
【年(卷),期】2018(032)009
【总页数】4页(P20-23)
【关键词】卫生筹资;垂直公平;水平公平;Kakwani指数;PII指数
【作 者】杜汋;孙华君;邹佳辰;刘茜
【作者单位】天津医科大学,天津 300070;天津医科大学,天津 300070;天津医科大学,天津 300070;天津医科大学,天津 300070
【正文语种】中 文
【中图分类】R197
卫生筹资公平性是卫生系统三大目标之一[1]，指社会成员按可支付能力支付卫生服务费用[2]。卫生筹资方式是否公平决定着人们是否可以在需要时负担得起卫生服务。卫生筹资方式不同，会使不同人群承担风险不同、经济支付不同，从而对社会财富再分配产生影响[3]。合理的卫生制度安排，可以缩小社会财富初次分配时的收入差距，促进卫生筹资公平性[4]。垂直公平是指支付能力高的人群应承担更多的筹资份额，水平公平是指同等支付能力的人群应承担同等的筹资份额。
改革开发以来，党和为适应市场经济改革需要，在投入的基础上，广泛动员社会和个人多渠道筹资，实现了医药卫生事业的快速发展和居民健康水平的稳步提高，但在这一过程中中国卫生筹资仍然存在着筹资水平相对较低、结构有待完善、地区差异较大、监管和评价机制缺乏等问题[5]。
本文结合中国卫生筹资现状，从垂直公平和水平公平的角度，对中国卫生筹资系统内三种筹资途径——卫生筹资、社会卫生筹资、个人卫生筹资(前两者属于预付制，后者属于现付制[6])进行公平性分析，以期发现三种卫生筹资渠道自身的问题，为进一步的改革提供参考。
1 数据和方法
1.1 数据来源
数据来源于《2015年中国社会状况综合调查》。该调查覆盖了全国31个省、自治区、直辖市，151个区、市、县，604个村、居委会，每次调查访问7000～10,000余个家庭，总样本量为10,243人。
1.2 数据处理
可支配收入：《2015年中国社会状况综合调查》中可以直接获得受访者的个人收入情况。
卫生支出：包含直接税和间接税。直接税主要为个人所得税，可通过个人收入和个人所得税税率表求得。间接税主要为流转税，可通过个人消费额乘流转税税率求得。个人消费额可用家庭家用电器、家具、家用车辆等购置支出按标准家庭规模转化而得。标准家庭规模的公式如下：
Eh=(Ah+aKh)θ[7]
Eh是家庭规模的等价参数，Ah是家庭成年人数量，Kh是家庭中的儿童数量，α为儿童相当于成人的比例，θ为家庭规模经济指数。在本论文的分析中，将α值与θ值取为0.5[8]。
《2015年中国社会状况综合调查》中可以获得受访者的家庭家用电器、家具、家用车辆等购置支出。
社会卫生支出：包含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。由于调查问卷中缺失关于医疗保险的直接数据，本文根据医疗保险的类别对其进行模拟。城镇职工基本医疗保险缴费金额为参保者工资收入的2%，另外的6%由工作单位缴纳，本文在计算时假设工资收入的8%全部由个人缴纳。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险缴费金额，按照每人每年120元计算[9，10]。
个人卫生支出：将受访者的全家医疗保健支出按标准家庭规模转化为人均医疗保健支出。《2015年中国社会状况综合调查》中可以获得受访者的全家医疗保健支出情况。
1.3 研究方法
1.3.1 Kakwani指数
Kakwani指数是测定垂直公平程度的普遍应用方法。其公式为：
K=Cpay-Gpre
K为Kakwani指数，Cpay为卫生筹资的集中指数，Gpre为筹资前的基尼系数。
总的Kakwani指数是每种筹资渠道Kakwani指数的加权平均值，权重是每种筹资方式筹资额在总筹资额中所占的比重。
1.3.2 PII指数
PII指数可以测定卫生筹资过程的水平不公平程度。其公式为：
PII=[(Gpas-Cpas)/(2×Gpas)]×100
Gpas为筹资后人均收入的基尼系数，Cpas为按筹资前人均收入排序的筹资后人均收入的集中系数。为了测定水平不公平的严重程度，设定t=PII/RE，RE=Gpre-Gpost[8]。|t|越大，说明这种再分配形式越不公平。
2 结果
2.1 调查对象的人口学特征
调查对象的人口学特征，详见表1。
2.2 卫生筹资垂直公平与水平公平
2015年中国卫生总筹资的Kakwani指数为-0.69746，K值小于0，说明卫生总筹资增加了收入差距，在图1中表现为卫生总筹资的集中曲线位于洛伦兹曲线上方，所以2015年中国卫生总筹资具有累退性。各种卫生筹资渠道的垂直公平与水平公平，详见表2。
图1 卫生总筹资集中曲线与洛伦兹曲线表1 调查对象的人口学特征
变量人数构成比/%性别男465145.4女559254.6≤31178117.4年龄/岁32～47340233.248～404639.5≥6510139.9未上学120411.7小学254924.9初中329332.1教育程度高中127212.4中专、职高技校4824.7大学135913.3研究生660.6其他180.2未婚9459.2初婚有配偶831481.2再婚有配偶2472.4婚姻状况离婚1911.9丧偶3953.9已婚1101.1其他410.4
表2 卫生筹资垂直公平与水平公平卫生筹资社会卫生筹资个人卫生筹资Cpay 0.69882
0.63029-0.87238Gpre0.0780.0780.078K0.05805-0.01049-
1.51316Gpas0.0780.841880.84188Cpas0.631540.1030.75730PII12.4923111.928705.02367Gpost0.6360.1340.80438RE0.003-0.00056-0.16361t3,212.7786821,165.3033330.70591
2.2.1 卫生筹资
卫生筹资的Kakwani指数为0.078，K值大于0，说明卫生筹资缩小了收入差距，在图2中表现为卫生筹资的集中曲线先位于洛伦兹曲线上方，后位于洛伦兹曲线下方，所以卫生筹资在低收入水平时具有累退性，在中高收入水平时具有累进性。卫生筹资的RE值为0.003，说明卫生筹资缩小了不公平，是富人比穷人支付比例高的亲穷人的收入再分配。卫生筹资的PII指数为12.49231，|t|为3,212.77868，说明卫生筹资的水平不公平程度在三种筹资渠道中处于中间水平。
图2 卫生筹资集中曲线与洛伦兹曲线
2.2.2 社会卫生筹资
社会卫生筹资的Kakwani指数为-0.01049，K值小于0，说明社会卫生筹资增加了收入差距，在图3中表现为社会卫生筹资的集中曲线先位于洛伦兹曲线上方，后位于洛伦兹曲线下方，最后回升到洛伦兹曲线上方，所以社会卫生筹资在低收入水平和高收入水平时具有累退性，在中等收入水平时具有累进性。社会卫生筹资的RE值为-0.00056，说明社会卫生筹资加剧了不公平，是穷人比富人支付比例高的亲富人的收入再分配。社会卫生筹资的PII指数为11.92870，|t|为21,165.30333，说明社会卫生筹资在三种筹资渠道中水平不公平程度最严重。
图3 社会卫生筹资集中曲线与洛伦兹曲线
2.2.3 个人卫生筹资
个人卫生筹资的Kakwani指数为-1.51316，K值小于0，说明个人卫生筹资增加了收入差距，在图4中表现为个人卫生筹资的集中曲线位于洛伦兹曲线上方，所以个人卫生筹资具有累退性。个人卫生筹资的RE值为-0.16361，说明个人卫生筹资加剧了不公平，是穷人比富人支付比例高的亲富人的收入再分配。个人卫生筹资的PII指数为5.02367，|t|为30.70591，说明个人卫生筹资在三种筹资渠道中水平不公平程度最轻。
图4 个人卫生筹资集中曲线与洛伦兹曲线
3 讨论
卫生筹资是三种筹资渠道中垂直不公平程度最低的筹资渠道。从垂直公平性看，卫生筹资呈现出累进性，在一定程度上起到了分散风险、补贴穷人的作用[11]，这说明中国卫生筹资制度基本合理。在直接税中，按累进税率进行征收，保证了卫生筹资的垂直公平；在间接税中，对全人群按照统一税率进行征收，保证了卫生筹资的水平公平；但直接税与间接税的筹资比例将对卫生筹资总体的公平性产生影响。
社会卫生筹资基本保证了垂直公平，却牺牲了水平公平。从垂直公平性看，社会卫生筹资的Kakwani指数为-0.01049，说明社会卫生筹资前后总的公平性基本没有变化。但图3显示，社会卫生筹资的累进程度不具备连续性，其在低收入水平和高收入水平时具有累退性，在中等收入水平时具有累进性。这可能与不同收入水平的人群参与的社会医疗保险种类不同有关，诸如中等收入水平人群主要为城镇职工，低收入人群主要为农民，一些城镇居民可能脱离工薪阶层转化为高收入人群。从水平公平性看，社会卫生筹资对收入再分配不公平性影响较大。此外，调查显示，社会卫生筹资总体规模较小，与中国卫生筹资战略“三四三(卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出分别占30%、40%和30%)”的目标存在一定差距[12]。结果提示，应整合不同类别社会医疗保险，扩大社会卫生筹资规模，以改善社会卫生筹资的公平性。
个人卫生筹资是中国卫生筹资的主要渠道，是三种筹资渠道中垂直不公平程度最高，但水平不公平程度最低的筹资渠道。结合图4可见，个人卫生筹资集中曲线与洛伦兹曲线距离远，与绝对公平线距离近，甚至位于绝对公平线上方，说明个人卫生筹资与自身收入水平关系较小，高收入人群没有因为高收入为卫生筹资做出更大贡献，低收入人群也没有因为低收入而获得更高的豁免。但考虑个人的健康状况和医疗费用具有一定的不确定性，
这也是可以理解的。卫生总筹资的Kakwani指数为-0.69746，呈现累退性，考虑其主要受到了个人卫生筹资的影响。此外，有关研究结果显示，个人现付在卫生总费用中所占比例越大，筹资公平性越差[13]。在本研究中，个人卫生筹资占总筹资的比例较高，为47.75%，提示应合理调整卫生筹资结构，减少个人现付。
基尼系数通常用来衡量收入分配的不公平程度，因而可以认为收入是正值。但考虑到本研究中部分家庭或个人在卫生筹资后出现了资不抵债的情况，因此本研究允许卫生筹资后的收入存在负值，因而本研究中的部分数据与以往研究不具有可比性[14]。同时，这也说明中国尚有一些家庭或个人存在着“因病致贫”的情况，提示中国的卫生筹资制度有待于进一步完善。此外，研究中使用的大部分数据属于间接数据，亦有可能对研究结果的准确性产生影响。
综上，卫生筹资垂直不公平程度最低，社会卫生筹资水平不公平程度最高，个人卫生筹资垂直不公平程度最高，但水平不公平程度最低。一些家庭或个人仍然遭受着“因病致贫”的困境。本研究提示，应合理税种构成，统筹社会医疗保险，扩大社会医疗保险规模，减少个人现付，以改善中国卫生筹资系统的公平性。
致谢：本论文使用数据全部来自中国社会科学院、中国社会科学院-上海市上海研究院资助的《2015年中国社会状况综合调查》。该调查由中国社会科学院社会学研究所执行，项目主持人为李培林。作者感谢上述机构及其人员提供数据协助，本论文内容由作者自行负责。
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