沉井封底及井内填充工序质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 项次 检 查 项 目 封底方式 井孔填料 检测项目 排水 1 基底标高 不排水 排水 2 封底混凝土 顶面标高 质 量 标 准 符合设计要求和施工方案 符合设计要求 允许偏差 （cm） ±5.0 清除各种杂物、 基底尽量平整 ±10 混凝土顶面较平坦 且大于设计高程 设 计 值 工序工程量 检验日期 评定日期 检 验 记 录 实测值或实测偏差值(mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 年 月 日 年 月 日 不排水 3 4 封底混凝土强度 符合设计和规范要求 井室填充料 检测结果 符合设计要求 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。 自 评 质量等级 项目法人(监理单位) 复 核 意 见 复 核 质量等级 施 工 单 位 自 评 意 见 检查项目全部符合质量标准。 检测实测点合格率 %。 施工单位 名 称 评 定 人

项目法人 (监理单位) 名 称 核 定 人