施工时间 工程名称 施工单位 检验时间 桩号及部位 监理单位 检验时间 施工单位检测 规定值或允许偏差 检验结果 频率 监理单位检测 检验结果 频率 项次 检验项目 1 2 3 4 5 柱式轮廓标尺寸（mm） 安装角度（°） 反射器中心高度（mm） 反射器外形尺寸（mm） 光度性能 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日
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