住院病人糖皮质激素类药物临床使用评价表

xx医院住院病人糖皮质激素类药物临床使用评价表

病人所属科室： 姓名： ID号: 1 2 3 病人基本情况 诊 断 治疗适应症2 性别：男/女 年龄: 岁入院时间 年 月 日出院时间 年 月 日 1 2 3 4 药品通用名 单次剂量 用药情况 联合用药名称： 无 有（具体说明） 无 有（具体说明） 无 有（具体说明) 制定方案上级医师: 短效： 中效: 长效： 是否合理： 是 否 口服 肌注 静滴 吸入 局部外用 是否合理: 是 否 长期服—1（以泼尼松为例：2.5-15。0mg·d) 用： 小剂量： （以泼尼松为例：<0.5mg•kg-1•d—1） 中等剂(以泼尼松为例：0.5-1.0mg·kg—1·d—1） 量: 大剂量: (以泼尼松为例：＞1。0mg·kg-1·d-1) 冲击剂（以甲泼尼龙为例7。5—30。0mg·kg-1·d—1） 量: 给药剂量是否合理： 是 否 冲击治疗4：（疗程≤5天) 短程治疗5:（疗程≤1个月） 疗程 中程治疗：（疗程1—3个月） 长程治疗：（疗程≥3个月) 终身替代治疗8: 疗程是否合理： 是 否 用 药 评 价 5评价结果 有明确用药适应症： 是 否 注意事项 停药是否合理： 是 否 671

给药频次 途径 总用量 起止时间 疾病的综合治疗9 不良反应 停药反应11 反跳现象12 冲击/长程治疗方案1310 3品种选择 给药途径 4糖皮质激素类药物具体使用情况 给药方案评价 给药剂量 是否考虑： 是 否 (尽量避免，慎重使用，其他注意事项14。） 好转无效加重 用药效果评价 治愈 合 理 不 合 理（原因) 住院病人糖皮质激素类药物临床使用评价表

使用医师： 评价人： 年 月 日