停 电 作 业 工 作 票
信息中心： 机电区：
调度室： 安监处：
1、工作单位： XXX 联系电话：XXX 2、安全监管单位： XXXX
3、工作负责人: XXX 监护人： XXX 工作人员： XXX 4、工作任务及工作地点：XXXXX 5、停电线路： XXXXXXXX
6、计划工作时间为：2015年12月24日 16：00--17:00 7、停电影响范围：XXXXXXXXXX
8、危险源识别：周围环境的瓦斯浓度超过0.5%时，禁止作业。
9、注意事项（安全措施）：
（1） 停电前与调度室联系，经同意后方可停电作业。 （2） 严格执行停送电“两票制”并按规程之规定作业。 （3） 对停电设备悬挂“有人工作，禁止送电”警示牌。
（4） 对停电后的电器设备用同等级的验电笔进行验电与放电。 （5） 检查作业地点瓦斯浓度必须在0.5%以下时，方可作业。
（6） 若需延长作业时间需提前告知调度室;作业完成后，与调度室 联系，恢复正常供电。
（7） 地面值班人员观察所影响区域监控设备的运行情况，若出现 异常立即通知井下作业人员，等设备运行稳定后，方可离开现场。 10、许可开始工作时间：2015年12月24日 时 分
监护人签名： 工作负责人签名：
11、工作结束时间： 2015年12月24日 时 分 监护人签名： 工作负责人签名：
停 电 作 业 操 作 票 操作时间：2015年12月24日 16:00---17:00 操作任务： XXXXXXXXXXXX 顺序 1 2 3 4 5 操 作 项 目 由作业负责人联系调度室,请示停电 对停电设备悬挂停电警示牌 监测作业地点的瓦斯浓度 按规程之规定作业 作业完毕后通知调度,恢复正常供电 操作人: 监护人:
