中国甲状腺疾病诊治指南
——甲状腺炎
中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免
疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏,其病因不同,组织学特征各异,临床表现及预后差异较大。病人可
以表现甲状腺功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减
退症(甲减),有时在病程中3种功能异常均可发生,部分病
人最终发展为永久性甲减。
甲状腺炎可按不同方法分类:按发病缓急可分为急性、
亚急性及慢性甲状腺炎;按组织病理学可分为化脓性、肉芽
肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎;按病因可分为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。
亚急性甲状腺炎
一、概述
亚急性甲状腺炎(subacute thyrolditiB),又有亚急性肉芽
肿性甲状腺炎、(假)巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、
移行性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等多种称谓。本病
呈自限性,是最常见的甲状腺疼痛疾病。多由甲状腺的病毒
感染引起,以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症
反应为特征,持续甲减发生率一般报道小于10%,明尼苏达
州一项160例28年随访研究达到15%。国外文献报道本病
约占甲状腺疾患的0.5%一6.2%,发生率为每10万人年发
生4.9,男女发病比例为l:4.3,30一50岁女性为发病高峰。多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与本病有关,也可发生于非病毒感染(如Q热或疟疾等)之
后。遗传因素可能参与发病,有与HLA-B35相关的报道。
各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现,可能继发于
甲状腺滤泡破坏后的抗原释放。
二、临床表现
常在病毒感染后1—3周发病,有研究发现该病有季节
发病趋势(夏秋季节。与肠道病毒发病高峰一致),不同地理
区域有发病聚集倾向。起病形式及病情程度不一。
1.上呼吸道感染前驱症状:肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛
等,体温不同程度升高,起病3-4 d达高峰。可伴有颈部淋
巴结肿大。
2.甲状腺区特征性疼痛:逐渐或突然发生,程度不等。
转颈、吞咽动作可加重,常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处。少数患者声音嘶哑、吞咽困难。
3.甲状腺肿大:弥漫或不对称轻、中度增大,多数伴结
节,质地较硬,触痛明显,无震颤及杂音。甲状腺肿痛常先
累及一叶后扩展到另一叶。
4.与甲状腺功能变化相关的临床表现:(1)甲状腺毒症
阶段:发病初期约50%一75%的患者体重减轻、怕热、心动过速等,历时约3—8周;(2)甲减阶段:约25%的患者在甲
状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能减退阶段,出现水肿、怕冷、便秘等症状;(3)甲状腺功能恢复阶段:多数病人短时间(数周至数月)恢复正常功能,仅少数成为永久性甲减。整个病程约6—12个月。有些病例反复加重,持续数月
至2年不等。约2%-4%复发,极少数反复发作。
三、实验室检查
1.红细胞沉降率(ESR):病程早期增快,>50 mm/lh时
对本病是有利的支持,ESR不增快也不能除外本病。
2.甲状腺毒症期呈现血清T4、L浓度升高,甲状腺摄碘
率降低(常低于2%)的双向分离现象。血清T3/T.比值常
<20。随着甲状腺滤泡上皮细胞破坏加重,储存激素殆尽,
出现一过性甲减,T4、T3浓度降低,促甲状腺素(TSH)水平升高。而当炎症消退,甲状腺滤泡上皮细胞恢复,甲状腺激素水平和甲状腺摄碘率逐渐恢复正常。
3.甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查i早期典型细
胞学涂片可见多核巨细胞、片状上皮样细胞、不同程度炎性细胞;晚期往往见不到典型表现。FNAC检查不作为诊断本
病的常规检查。
4.甲状腺核素扫描(∞Tc。或mI):早期甲状腺无摄取或
摄取低下对诊断有帮助。
5.其他:早期白细胞可增高。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阴性或水平很低。这
些均不作为本病的诊断指标。血清甲状腺球蛋白(Tg)水平
明显增高,与甲状腺破坏程度相一致,且恢复很慢,Tg也不作为诊断必备的指标。
四、诊断
根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且
质硬,结合ESR显著增快,血清甲状腺激素浓度升高与甲状
腺摄碘率降低的双向分离现象可诊断本病。
五、鉴别诊断
1.急性化脓性甲状腺炎:甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛及全身显著炎症反应,有时可找到邻近或远处感染灶;白细胞明显增高,核左移;甲状腺功能及摄碘率多数正常。
2.结节性甲状腺肿出血:突然出血可伴甲状腺疼痛,出
血部位伴波动感;但是无全身症状,ESR不升高;甲状腺超声检查对诊断有帮助。
3.桥本甲状腺炎:少数病例可以有甲状腺疼痛、触痛,活
动期ESR可轻度升高,并可出现短暂甲状腺毒症和摄碘率
降低;但是无全身症状,血清TgAb、TPOAb滴度增高。
4.无痛性甲状腺炎:本病是桥本甲状腺炎的变异型,是
自身免疫甲状腺炎的一个类型。有甲状腺肿,临床表现经历
甲状腺毒症、甲减和甲状腺功能恢复3期,与亚急性甲状腺
炎相似。鉴别点:本病无全身症状,无甲状腺疼痛,ESR不增
快,必要时可行FNAC检查鉴别,本病可见局灶性淋巴细胞
浸润。
‘
5.甲状腺功能亢进症(甲亢):碘致甲亢或者甲亢时摄
碘率被外源性碘化物抑制,出现血清L、T3升高,但是”1I摄
取率降低,需要与亚急性甲状腺炎鉴别。根据病程、全身症
状、甲状腺疼痛,甲亢时T|/T4比值及ESR等方面可以鉴别。
六、治疗
早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可
用乙酰水杨酸(1—3 e/d,分次El服)、非甾体消炎药(如吲哚
美辛75—150 mg/d,分次口服)或环氧酶-2抑制剂。糖皮质
激素适用于疼痛剧烈、体温持续显著升高、水杨酸或其他非
甾体消炎药治疗无效者,可迅速缓解疼痛,减轻甲状腺毒症
症状。初始泼尼松20一加me,/d,维持1—2周,根据症状、体
征及ESR的变化缓慢减少剂量,总疗程6—8周以上。过快
减量、过早停药可使病情反复,应注意避免。停药或减量过
程中出现反复者,仍可使用糖皮质激素,同样可获得较好效
果。
甲状腺毒症明显者,可以使用B一受体阻滞剂。由于本
病并无甲状腺激素过量生成,故不使用抗甲状腺药物治疗。
甲状腺激素用于甲减明显、持续时间久者;但由于TSH降低
不利于甲状腺细胞恢复,故宜短期、小量使用;永久性甲减需
长期替代治疗。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
一、概述
慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic
thymiditis)又称桥本甲状腺炎(Hashimoto’B thyroidilis,Hr),由日本学者Hashimoto于1912年首先报道,是自身免疫性甲
状腺炎(autoimmune thyroidifis,栅)的一个类型。除HT以
外,AIT还包括萎缩性甲状腺炎(atrophic thyroiditis,AT)、无痛性甲状腺炎(painiess thymiditis)以及产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis,PPT)。以下主要论及/-IT和AT。
二、流行病学
按照AIT出现甲减的病例计算,国外报道AIT患病率占
人群的l%一2%。发病率男性0.8/1000。女性3.5/1000。
也有报道,女性发病率是男性的15—20倍,高发年龄在30—
50岁。如果将亚临床患者包括在内,女性人群的患病率高
达1/30—1/10,且随年龄增加,患病率增高。
三、病因和发病机制
HT的发生是遗传和环境因素共同作用的结果。目前公
认的病因是自身免疫,主要为1型辅助性T细胞(Thl)免疫
功能异常。可与其他自身免疫性疾病如恶性贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮(SLE)等并存。患者
血清中出现针对甲状腺组织的特异性抗体(Tg*b或
TPOAb)和甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)等。甲状腺组织中
有大量淋巴细胞与浆细胞浸润。促使本病发生的机制迄今
尚未明确。可能缘于T淋巴细胞亚群的功能失平衡,尤其是
抑制性T淋巴细胞的遗传性缺陷,使其对B淋巴细胞形成自
身抗体不能发挥正常抑制作用,由此导致甲状腺自身抗体的形成。抗体依赖性细胞毒作用(ADCC)、抗原抗体复合物激
活自然杀伤(NK)细胞作用、补体损伤作用以及Thl型细胞
因子的作用均参与了甲状腺细胞损伤的过程。
四、病理
甲状腺多呈弥漫性肿大,质地坚韧或橡皮样,表面呈结
节状。镜检可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥
散性浸润。腺体破坏后,一方面代偿地形成新的滤泡,另一方面破坏的腺体又释放抗原,进一步刺激免疫反应,促进淋巴细胞的增殖,因而,在甲状腺内形成具有生发中心的淋巴滤泡。甲状腺上皮细胞出现不同阶段的形态学变化,早期有部分滤泡增生,滤泡腔内胶质多;随着病变的进展,滤泡变小和萎缩,腔内胶质减少,其上皮细胞肿胀增大,胞质呈明显的嗜酸染色反应,称为Askmmzy细胞或Httrthle细胞,进而细胞失去正常形态,滤泡结构破坏,间质有纤维组织增生,并形成间隔,但包膜常无累及。
五、临床表现
lit起病隐匿,进展缓慢,早期的临床表现常不典型。甲
状腺肿大呈弥漫性、分叶状或结节性肿大,质地大多韧硬,与周围组织无粘连。常有咽部不适或轻度咽下困难,有时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。随病程延长,甲状腺组织破坏出现甲减。患者表现为怕冷、心动过缓、便秘甚至黏液万方数据
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性水肿等典型症状及体征。少数患者可以出现甲状腺相关
眼病。AT则常以甲减为首发症状就诊,患者除甲状腺无肿
大以外,其他表现类似HT。
HT与Graves病可以并存,称为桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)。血清中存在甲状腺刺激抗体(TSAb)和TPOAb,组织学兼有H-I.和Craves病两种表现。临床上表现为甲亢和甲减交替出现,可能与刺激性抗体或阻断性抗体占主导作用有关。甲亢症状与Graves病类似,自觉症状可较
单纯Graves病时轻,需正规抗甲状腺治疗,但治疗中易发生甲减;也有部分患者的一过性甲状腺毒症源于甲状腺滤泡破坏,甲状腺激素释放入血所致。
H,I’与AT患者也可同时伴有其他自身免疫性疾病。H,I' 与AT可以成为内分泌多腺体自身免疫综合征Ⅱ型的一个
组成成分,即甲减、l型糖尿病、甲状旁腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症。近年
来还发现了与本病相关的自身免
疫性甲状腺炎相关性脑炎(桥本脑病)、甲状腺淀粉样变和
淋巴细胞性间质性肺炎。
六、实验室检查
1.血清甲状腺激素和TSH:根据甲状腺破坏的程度可以
分为3期。早期仅有甲状腺自身抗体阳性,甲状腺功能正常;以后发展为亚临床甲减[游离T4(FT,)正常,TSH升高],最后表现为临床甲减(FL减低,TSH升高)。部分患者可出
现甲亢与甲减交替的病程。
2.甲状腺自身抗体:TgAb和TPOAb滴度明显升高是本
病的特征之一。尤其在出现甲减以前,抗体阳性是诊断本病的惟一依据。日本学者发现TPOAb的滴度与甲状腺淋巴细
胞浸润的程度密切相关。TgAb具有与TPOAb相同的意义,
文献报道本病TgAb阳性率为80%,TPOAb阳性率为97%。
但年轻患者抗体阳性率较低。
3.甲状腺超声检查:liT显示甲状腺肿,回声不均,可伴
多发性低回声区域或甲状腺结节。AT则呈现甲状腺萎缩的
特征。
4.FNAC检查:诊断本病很少采用,但具有确诊价值,主
要用于HT与结节性甲状腺肿等疾病相鉴别。具体操作与
特征参见本指南。甲状腺疾病的实验室及辅助检查”部分(中华内科杂志,2007,46:697-702.)。
5.甲状腺摄碘率:早期可以正常,甲状腺滤泡细胞破坏
后降低。伴发Graves病可以增高。本项检查对诊断并没有
实际意义。
6.过氯酸钾释放试验:50%一70%的H.I’患者为阳性,提示本病甲状腺存在碘有机化障碍。由于本试验具有较高
的假阳性率,临床不推荐常规使用。
7.甲状腺核素显像:可显示不规则浓集与稀疏,或呈。冷结节”改变。本项目亦非HT或AT患者的常规检查。
七、诊断
Irr:凡是弥漫性甲状腺肿大,质地较韧,特别是伴峡部
锥体叶肿大,不论甲状腺功能有否改变,均应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb阳性,诊断即可成立。FNAC检查有确诊
价值。伴临床甲减或亚临床甲减进一步支持诊断。
AT:临床一般以临床甲减首诊。触诊和超声检查甲状
腺无肿大或萎缩,血清TPOAb和TgAb阳性,即可诊断。
八、鉴别诊断
1.结节性甲状腺肿:有地区流行病史,甲状腺功能正常,甲状腺自身抗体阴性或低滴度。FNAC检查有助鉴别。HT
可见淋巴细胞浸润,少量的滤泡上皮细胞表现为Httrth/e细胞的形态;结节性甲状腺肿
则为增生的滤泡上皮细胞,没有淋巴细胞浸润。
