宜黄县人民医院
静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
姓名： 性别： 年龄： 科室: 床号： 住院号：
诊断： 住院类别：□非手术 □手术 手术名称：
1、临床相关危险因素得分( )(请只选择下列一项作为基本危险因素评分） 0分 □无 1分 □外科小手术 2分 □外科大手术（>45分钟） □腹腔镜手术（>45分钟） □患者卧床事件>72小时 □下肢石膏固定 □ 中心静脉通路 3分 □外科大手术伴 —心肌梗塞 -充血性心力衰竭 -严重的脓血症/感染 □有其他危险因素的内科患者（糖尿病、肾病综合症、血液系统疾病等） 5分 □择期下肢关节置换手术 □髋、骨盆或腿骨折 □中风 □多发创伤 □急性脊柱损伤(瘫痪） 2、患者相关危险因素得分( ）（累积下列所选各项作为附加危险因素评分） 临床 （除注明外均1分) □年龄41—60岁 □年龄>60岁(2分） □有DVT/PE病史（3分) □以前动过外科大手术 □怀孕或产后一个月内 □恶性肿瘤（2分) □静脉曲张 □肠炎 □肥胖（BMI〉25） □口服避孕药或激素替代疗法 □化疗 □无（0分） 高凝血状态(血栓形成倾向） 高凝血状态（血栓形成倾向） ——遗传性因素（每项3分） ——获得性因素（每项3分） □抗Leiden因子V/活化蛋白C □抗凝因子III缺乏 □蛋白C或S缺乏 □血纤维蛋白原异常 □凝血素20210A □半胱氨酸异常 □狼疮抗凝血剂 □抗磷脂抗体 □骨髓及外骨髓增殖紊乱 □血纤维蛋白溶酶原及血纤维蛋白溶酶异常 □肝素引起的血小板减少症 □高粘综合症 □半胱氨酸异常 3、总危险因素评分(基本评分+附加评分）为( ） 4、各危险因素分组推荐预防方法 □低危 1分 无须特别措施尽早活动 □中危 2分 充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素或低分子肝素 □高危 3—4分 梯度压力袜和充气压力泵或低剂量肝素或低分子肝素 □极高危 5分或5分以上 梯度压力袜和充气压力泵+（低剂量肝素或低分子肝素)或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂 医师：
年 月 日
备注：VTE评估时间:所有住院患者入院后24小时内、手术患者于手术后24小时内再评估。
