SL721-2015《水利水电工程施工安全管理导则》全套84张表格加导航

工程名称： 致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。 附件：安全生产目标管理计划。 单位名称：（全称及盖章） 负 责 人: 日 期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师: 日 期： 年 月 日 项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负 责 人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

表E.0.3-2 安全生产目标管理计划变更审核表

工程名称 目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附 页） 单位意见: 单位名称：（全称及盖章） 负 责 人: 日 期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监理机构: （全称及盖章） 总监理工程师: 日 期： 年 月 日 项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负 责 人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

表E.0.3-3 安全生产目标管理考核表

工程名称： 考核单位 序号 项目 被考核单位 考核要求 分值 实得分 一 伤亡控制指标 杜绝死亡、重伤事故，避免一般性伤害 发生 二 施工安全达标 建立安全责任制、严格执行责任制、按 规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格 进行安全责任目标分解、落实考核办法 审查安全措施、监督安全措施落实 1 安全生产责任制 2 3 目标管理 安全措施方案 安全检查有记录、检查出事故隐患整改 4 安全检查 做到“四定”、对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成 新入厂工人进行三级安全教育、有具体 安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格 特种作业持证上岗 特种作业人员均经培训后从事特种作 业、特种作业人员持操作证上岗 工伤事故按规定报告、工伤事故按事故 调查分析规定处理、建立工伤事故档案 有现场安全标志布置总平面图、现场安 全标志按总平面图设置 5 安全教育 6 7 工伤事故 8 安全标志 三 1 ┊ 文明（创优）施工目标 封闭管理 门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡 2 现场防火 动火审核、动火监护管理 3 治安综合治理 建立治安保卫制度并进行责任分解、治 安防范措施 4 施工现场标牌 五牌一图设置、安全标牌 ┊ 检查合计分 考核结果： 考核负责人： 考核日期： 说明：本表一式 份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。

表E.0.3-4 安全生产管理目标考核表（20 年 季度）

工程名称： 考核单位：

伤亡控制指标 被考核序号 部门、班组 “五无” 目标 年度轻伤 事故频率 优良 ≤24‰ 合格 不合格 优良 合格 本月查处隐患不合格 数量/隐患治理率100% 考核结果 考核人 安全达标 文明施工目标 隐患治理目标 说明：1.本表一式 份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。

2.考核结果分为优良（打“△”）、合格（打“√”）和不合格（打“×”）。

3.“五无”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机械事故、无火灾事故、无重伤事故。 4.年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。 5.安全达标指以JGJ 59《建筑施工安全检查标准》中的评分标准划分。 6.隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。

表E.0.3-5 项目部管理人员安全生产目标管理考核表（ 年 季度）

安全生产管理 总目标 一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤 二、按照《建筑施工安全检查标准》JGJ 59要求达到合格等级以上 三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上 四、隐患治理率达到100% 考核 结论 被考 核人 考核 负责人 序号 管理人员 项目负责人 目标分解 考核期 贯彻执行企业安全生产规章制度,建立本项目的规章制度,制定本项目的安全生产管理目标,落实本项目的各项安全管理工作，并落实安全管理责任，对所承建的项目的安全生产全面负责 贯彻落实上级安全生产指令,掌握各种安全生产规章制度,协助项目经理做好各项安全生产工作,并有针对性地制定实施细则,落实本项目安全生产管理目标,组织落实分解目标,并监督实施 按季度考评 项目副经理 按季度考评 项目对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部署的安全生产管理按季度考评 技术 工作 负责人 落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工作,根据不同的施工部位或施工内容,在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交底和安全管理交底。巡查作业期间现场设备、设施安全措施的落实情况,对存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况,按照检查标准,协助项目经理落实定期安全检查考核工作。发生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上级进行事故调查 序号 管理人员 施工 专职安全员 按季度考评 目标分解 考核期 考核 结论 被考 核人 考核 负责人 落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施,根据按季度考员 不同的施工部位或施工内容,在布置工作的同时组织班组进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底；对所管的施工现场、环境、安全和一切安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检查生产进度的同时检查班组作业范围的安全设施使用情况,对存在的隐患及时予以处理,严重的应停止作业。发生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上级进行事故调查 评 试验员 严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准,执行本单位的安全管理制度,试验标准要求抽取样品试验,负责检查试验报告的有效性,按规定及时提交实验报告。发现不合格品及时报告有关负责人处理 按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全管理制度,根据项目经理的安排,结合工程实际,制定安全生产费用计划,并按规定对安全生产资金的投入与实施进行管理,负责审查安全生产资金在项目的落实情况,负责建立健全安全生产资金台账 按季度考评 预算员/成本员 按季度考评 负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生产安全管理工作和专项施工机电设备施工方案中安全技术措施,向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、压力容器的安全负责,按制度检查机电设备设施情况,对存在的隐患及时予以处理,严重的应停止作业,并报告项目经理、施工员处理。发生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上级进行事故调查 机械设备管理员 在本项目任期内，按季度考评 序号 管理人员 目标分解 考核期 考核 结论 被考核人 考核负责人 根据工程的需要负责按国家标准采购施工使用安全产品、设施、劳动防材料员 护用品,选择符合资格的生产商和经销商进货。严格执行材料进场检验、试验制度,供应施工现场使用的一切机具和附件等,在购入时,必须有出厂合格证明,发放时必须保证符合安全要求，回收后必须验收。按施工平面图和有在本项目任期内，按季度考评 关材料存放规定堆放材料,负责材料的储存安全。按规定填写材料进场检查、检验记录,负责管理材料的合格证和检验报告等资料，按规定定期移交 在项目经理或施工员的领导下负责本单位、本班组工作范围的施工安全,认真执行安全生产规章制度及用工制度,模范遵守安全操作规程。掌握班组人员的技术、身体、精神(情绪)等情况合理安排工作,每日班前检查机具、备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况,并认真做好安全交底。作业中要督促班组人员严格遵守安全制度、安全操作规程和正确使用个人防护用品,纠正违章作业和不安全行为,有权拒绝违章指挥,发现问题要及时解决,不能解决的要采取控制措施,并及时上报。组织开展本单位、班组作业人员进行安全学习活动,经常进行安全意识、安全技术知识教育,特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育,督促工人持证上岗,对新进场的工人要进行安全教育,在未熟悉工作环境前指定专人帮带,负责其人身安全。组织开好班前安全生产会,做好收工前的安全检查,组织一周的安全讲评 班组长及分包单位负责人 在本项目任期内，按季度考评 工作,及时总结交流安全生产先进经验,表扬好人好事。 实行互保作业,即班组成员两两结对,互相监督、互相保护、协调配合,实现安全生产。 发生工伤事故要立即组织抢救,保护好现场并向项目负责人报告 审批人（签名） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容仅作参考，可视工程的实际进行增减。

表E.0.3-6 安全生产目标管理考核汇总表

工程名称： 考核单位：

全年 评价 序号 被考核人员 职务 考核结果 备注 一季度 二季度 三季度 四季度 说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。

表E.0.3-7 安全生产责任制审核表

工程名称： 致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。 附件：安全生产责任制。 施工单位：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

表E.0.3-8 安全生产责任制考核表

工程名称：

被考核部门（人） 考核时间 责任制考核情况 存在问题 在此次的考核中，评定为×××。 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 说明：本表一式 份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。

考核意见 表E.0.3-9 安全生产管理制度执行情况评估表

工程名称：

评估主持人 评估日期 职务 地点 安全生产管理制度评估概况： 安全生产管理制度拟修订理由及修订内容： 参加评估人员签名： 说明：本表一式 份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。 安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安全

生产管理制度等。

表E.0.3-10 安全生产管理制度学习记录表

工程名称：

工程名称 学习部门 受教育者 学习内容： 学习日期 教育者 参加人数 记录人： 受教育人签名： 说明：本表一式 份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3-11 安全生产费用使用计划审核表

工程名称： 致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。 附件：安全生产费用使用计划。 施工单位：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式三份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。

表E.0.3-12 安全生产费用使用计划表

工程名称：

金额（万元） 序号 费用项目 使用日期 备注 1 完善、改造和维护安全防护设备设施 2 3 安全生产教育培训 配备劳动防护用品 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改 设备设施安全性能检测检验 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练 安全标志、标识及其他安全宣传 职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检 安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用 安全生产检查 安全生产咨询 安全生产标准化建设 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 合计 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。

表E.0.3-13 安全生产费用投入台账

工程名称： 序号 登记 时间 费用使用 部门 金额 /万元 费用项目名称 项目负责人 批准人 备注 说明:本表一式 份，各参建单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3-14 专项施工方案报审表

工程名称： 致：（监理单位） 我方已完成 安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。 附： 总承包单位：（项目章） 项目负责人：（注册章） 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师：（签名）： 年 月 日 总监理工程师审核意见： 项目监理机构：（章） 总监理工程师：（注册章） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

表E.0.3-15 超过一定规模的危险性较大的单项 工程专项施工方案专家论证审查表

一、工程基本情况 工程名称 建设单位 单项工程类别： 工程基本情况： 施工总承包单位 地点 专业承包单位 二、参加专家论证会的有关人员（签名） 职务 职称 类别 姓名 单位（全称） 专业 手机 专家组组长 专家组成员 建设单位项目负责人或技术负责人 监理单位项目总监理工程师 监理单位专业监理工程师 施工单位安全管理机构负责人 施工单位工程技术管理机构负责人 施工单位项目负责人 施工单位项目技术负责人 专项方案编制人员 项目专职安全生产管理人员 设计单位项目技术负责人 其他有关人员 三、专家组审查综合意见及修改完善情况 专家组审查意见： 验证结论： □通过 □修改通过 □不通过 专家签名： 专家组组长：（签名） 年 月 日 施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页） 施工单位意见： 施工总承包单位：（盖章） 项目负责人： 单位技术负责人： 年 月 日 监理单位意见： 专业监理工程师：（签名） 总监理工程师：（注册章） 年 月 日 项目法人意见： 项目负责人：（签名） （公章）： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各一份。

表E.0.3-16 安全技术交底单

工程名称 施工部位 交底负责人 基本 安全 技术 要求 施工现场危险 因素 施工单位 施工内容 施工期限 年 月 日至 年 月 日 针对性交底 防范 措施 应急 措施 交底人签名 接受交底负责人签名 交底时间 接受交底人员签名 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3-17 安全生产教育培训计划表

工程名称： 单位名称： 序号 时间 培训内容 培训方式 培训学时 培训对象 授课人员 说明：本表一式 份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。

表E.0.3-18 职工安全生产教育培训记录表

单位名称：

工程名称 教育部门 受教育者 教育日期 教育者 培训学时 教育内容： 记录人： 受教育人签名： 说明：本表一式 份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。

表E.0.3-19 三级安全教育培训登记表

姓 名： 身份证号码：

单位名称： 班组及公众： 从业人员手册证号： 本工地建卡日期： 三级安全教育内容 进行安全基本知识、法规、法制教育，主要包括下列内容： 1、党和国家的安全生产方针、； 受教育人签名 教育部门 教育人 签名 一级教育2、安全生产法规、标准和法制观念； 3、本单位施工过程及安全规章制度,安全纪律； 4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训； 5、发生事故后如何抢救伤员，排险,保护现场和及时进行报告。 进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要包括下列内容： 1、本单位施工特点及施工安全基本知识； 2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项； 3、本工种的安全操作技术规程； 4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识； 5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全 二级教育 年 月 日 教育人 岗位 教育人 签名 受教育人签名 年 月 日 处置和安全疏散知识； 6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。 进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要包括下列内容： 1、本班组作业特点及安全操作规程； 受教育人签名 教育班组 教育人 签名 三级教育2、班组安全活动制度及纪律； 3、爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品； 4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策； 5、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

工程名称： 施工单位：

规格 制造 安装 厂内 运行 投用 检验 检验 检验 型号 厂家 位置 编号 情况 时间 周期 时间 情况 序号 名称 年 月 日 表E.0.3-20 现场设施安全管理台帐

说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3-21 现场机械设备安全管理台帐

工程名称： 施工单位：

序号 名称 规格型号 制造厂家 安装位置 厂内编号 运行情况 投用时间 检验周期 检验时间 检验情况 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3-22 消防设施设备安全管理台账

工程名称： 施工单位： 序号 设施设备名称 规格型号 数量 购置日期 配置地点 责任人 第一次 维护、保养记录 第二次 第三次 第四次 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭火器等。

表E.0.3-23 特种设备安全管理台帐

工程名称： 施工单位：

序号 设备名称 规格型号 出厂日期 产品合格证号 使用日期 使用许可证号 安装地点 设备编号 备注 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3-24 特种设备安全管理卡

施工单位： 设备编号： 设备 名称 使用 部门 出厂 日期 合格 证号 检验 证号 检测检验结论 型号 安装 地点 管理人 检验日期 检测 检验 记录 发生故障 故障 维修 记录 日期 检测检验部门 故障内容 维修结论 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查.

表E.0.3-25 劳动保护用品采购登记台账

工程名称：

序号 采购日期 名称 数量 金额 号 验收人 备注 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3-26 劳动保护用品发放台账

工程名称： 序号 姓名 工种 工作部门 名称 规格型号 数量 发放日期 使用周期 领用人签字 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3-27 起重机械维护保养记录表

工程名称：

设备名称 出厂编号 出厂日期 维保单位 项类 备案编号 维护保养内容 设备型号 自编号 产权单位 上次维保日期 技术要求 备注 清洁润滑 各机构传动系统、部件润滑 按设备使用说明书及相关标检查调整准规程 基础及轨道 更换 部件附件连接件、各机构制动器和限位开关与机械元件间隙调整更换、钢丝绳、吊具、索具、链条、滑轮更换 项类 维护保养内容 技术要求 备注 金属结构与连接件 按设备使用 说明书及相关标准 电器与控制操作系统 维护保养结论 维护保养人员：（签名） 维护保养单位：（公章） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3-28 起重机械运行记录表

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年 运行 故 障 维 修 司机 （签名） 月 日 作业前试验： 时 分起 安全装置、电气线路检查： 时 分止 作业情况： 月 日 作业前试验： 时 分起 安全装置、电气线路检查： 时 分止 作业情况： 月 日 作业前试验： 时 分起 安全装置、电气线路检查： 时 分止 作业情况： 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3-29 施工机具及配件检查维护保养记录表

工程名称： 班组：

施工机具 及配件 上次维护 保养时间 规格型号 自编号码 出厂时间 使用年限 检查维护 保养记录 更换主要 配件记录 记录人：（签名） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3-30 施工现场临时用电设备检查记录表

工程名称： 检查日期： （星期 ） 天气： 编号：

项目 设备名称 电机数据 绝缘电阻 接地（零）线 防雷接 接地（零） 线电阻/Ω 漏电开关 外绝缘层 动作时间/S 动作电流/mA 检查 功率/KW 相数/相 电压绕组对壳/V / M Ω 相间 /M Ω 截面积/mm2 地电阻 /Ω 检查电工签名： 兆欧表型号： 电压： V 年 月 日 电气负责人签名： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。绝缘电阻大于0.5MΩ，重复接地电阻不大于10Ω，重复接地电阻不大于4Ω。

表E.0.3-31 施工现场临时用电设备明细表

工程名称： 施工单位：

设备数据 数量/台 容量/（KW/台） 总容量相数 /相 功率因素 电压/V 暂载率（%） /KW 备注 序号 设备名称 总容量合计： KW 填表人：

电气负责人： 填表日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3-32 高空作业吊篮验收表

工程名称 总承包单位 专业承包单位 施工执行标准及编号： 验收部位 序号 检查项目 塔设高度 m 材质型号 验收结果 项目负责人 项目负责人 检查内容与要求 高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 1 资料部分 吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备 作业前有安全技术交底记录 有安全操作规程 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效 2 吊篮及 安全装置 吊篮组装符合设计要求 电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效,吊钩有保险 吊篮保险绳有效 吊篮平台宽0.8～1m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑结构3 安全防护 有紧固措施 单片吊篮升降两端有防护 多层作业有防护顶板 施工荷载符合设计规定 4 荷载 吊篮使用前经荷载试验合格 5 6 检验 其他 检验合格（附吊篮及防坠器检验报告） 验收结论 验收日期： 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专业监理工程师： （签名） 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人:（签名） 参加验收人员 项目技术负责人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人:（签名） 项目章 项目负责人: （签名） 项目章 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3-33 扣件式钢管脚手架验收表

工程名称 总承包单位 专业承包单位 项目负责人 项目负责人 实施执行标准及编号： 塔设高度/m 验收部位 材质型号 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特 种作业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度50m及 以上须有专家论证报告，审批手续完备 搭设高度50m以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承 一 施工方案 载力设计计算；搭设高度超过50m时，应有完整设计计算书 卸荷装置符合专项方案要求 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规范 要求 必须设置纵横扫地杆并符合要求 基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施 立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线 定位 立杆没有因地基下沉悬空的情况 剪刀撑与连墙杆 二 立杆基础 三 剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽 度不小于4跨（且不应小于6m）,角度45～60,搭接长度不小于1m，扣件距钢管端部大于10cm，等间距设置3个旋转扣件固定 按方案要求设置连墙拉结点：高度在50m及以下的 双排架和高度在24m及以下的单排架,每根连墙杆覆盖面积≤40㎡,高度在50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面积≤27㎡ 高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆 与建筑物可靠连接 高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连 接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式 步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要 求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须错开不小于500mm,除顶层顶步外,其余接头必须采用对接四 杆件连接 扣件连接 纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接 扣件紧固力矩控制在40～65N·m 扣件式钢管脚手架验收表（续表）

序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 四 杆件连接 步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误 差符合规范要求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须错开不小于500mm,除顶层顶步外,其余接头必须采用对接扣件连接 纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与 立杆正确连接 扣件紧固力矩控制在40～65N·m 验收日期： 年 月 日 参总承包单位 专业承包单位 监理单位 验收结论 加专项方案编制人: 验 收 人项目技术负责人: 员 项目负责人: 专项方案编制人: 项目技术负责人: 项目负责人: 专业监理工程师: 总监理工程师: 说明：本表一式2份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各1份。

表E.0.3-34 悬挑式脚手架验收表

工程名称 总承包单位 专业承包单位 施工执行标准及编号: 验收部位 搭设高度/m 验收结果 材质型号 项目负责人 项目负责人 序号 检查项目 检查内容与要求 一 资料部分 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，20m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 脚手架分段搭设分段验收，资料齐全 有安全操作规程及安全技术交底记录 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接 悬挑梁安装符合设计要求 二 架体稳定 立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵横向间距满足专项方案要求 架体与建筑结构连接，垂直不大于二步，水平不大于三跨 施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板 架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应三 安全防护 超过作业层1.5m 脚手板满铺、牢固，不得有探头板 作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔10m以内封闭一次 悬挑式脚手架验收表（续表）

序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 4 5 荷载 脚手架荷载不得超过设计规定 其它 验收结论 验收日期： 年 月 日 参总承包单位 专业承包单位 监理单位 加专项方案编制人: 验 收 人项目技术负责人: 员 项目负责人: 专项方案编制人: 项目技术负责人: 项目负责人: 专业监理工程师: 总监理工程师: 说明：本表一式2份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各1份。

表E.0.3-35 混凝土模板工程验收表

工程名称 总承包单位 专业承包单位 施工执行标准及编号： 验收部位 立柱材料和规格 模板材料和规格 序检查 层高/m 验收结果 安装日期 项目负责人 项目负责人 号 项目 检查内容与要求 搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对 安全无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备 一 施工搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/ 方案 ㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 立柱、梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数 钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托，U形支托与楞梁两二 必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于200mm,螺杆外水平侧间如有间隙， 拉杆径与立柱钢管内径的间隙不得大于3mm，安装时应保证上下同心 与剪在立柱底距地面200mm高处,沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设刀撑 扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平 拉杆；当层高在8～20m时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑 木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400mm*50mm木条或25*80的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采 用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于500mm，并应采用2个旋转扣件分别在离杆端不小100mm处进行固定 钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫 板，垫板厚度不得小于50mm 钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及JGJ162《建筑施工模板安全技术规范》 第6.1.9条的规定。当立柱底部 不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m ，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m

混凝土模板工程验收表(续表)

序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上 立满堂模板和模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪柱、刀撑；中间在纵橫向应每隔10m左右设由下至上的竖向连续式剪刀水平撑，其宽度宜为4-6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪拉杆刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为45º-60º。当建筑层高在8-20m除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之与剪时，在有水平剪刀的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一刀撑 间增加之字斜撑，道水平剪刀撑。当建筑层高超过20m时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。 当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6～9m,竖向间距2～3m,与建筑结构设置一个固结点 模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 二 三 作业高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 环境 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 四 其他 验收结论 验收日期： 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师： 参加验收 （签名） 项目技术负责人:(签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） (项目章) 总监理工程师：（签名） 人员 项目负责人；（签名） （项目章） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3-36 基坑支护、开挖及降水工程验收表

工程名称 总承包单位 专业承包单位 项目负责人 项目负责人 施工执行标准及编号： 验收结果 序号 检查项目 检查内容与要求 开挖深度超过3m(含)或虽未超过3m但现场地质条 件和周边环境复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程施工前必须编制专项方案；当开挖深度超过5m(含)或虽未超过5m但现场地质条件和周边环境较一 资料部分 复杂时还须有专家论证报告，审批手续完备 施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域内详细 的地上（下）管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料, 施工单位应采取有效保护措施 开挖深度超过5m(含5m)或虽未超过5m但现场地质 条件和周边环境较复杂的基坑工程以及其他需要监测的基坑工程应实施第三方基坑工程监测 堆土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要大于 设计规定；出土口等部位必须有加固措施 二 基坑工程监测 三 坑边荷载 防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱组成, 上杆距离地高度1.2m,下杆距离地高度0.6m, 栏杆下临边防护边设置高度不低于18㎝的挡脚板，挡脚板下边距离地及降排水 面的孔隙不应大于10㎜。夜间应设红色标志灯。施工期间必须有良好的降排水措施,降水时要有防止临近建筑物沉降措施 四 基坑支护、开挖及降水工程验收表（续表）

序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关施工验收标准进行检验 五 支护结构 对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的安全等级为二级和三级的支护结构应进行质量检测 支护结构检测、验收试验等 六 其他 验收结论 验收日期： 年 月 日 设计单位 勘察单位 监理单位 项目负责人（签名） 监理单位 项目负责人（签名）： 项目负责人（签名） 总承包单位 参加验收专业承包单位 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人:（签名） 专业监理工程师: （签名） 人员 项目技术负责人:（签名） 项目技术负责人:（签名） 项目负责人:（签名） （项目章） 项目负责人:（签名） （项目章） 总监理工程师:（签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3-37 临边洞口防护验收表

工程名称 总承包单位 项目负责 人 项目负责人 防护负责人 专业承包单位 形象进度 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 一 资料 有预防高处坠落事故的专项施工方案，做到防护规范化、标准化、工具化 电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门 电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全平网 边长2.5～25cm的洞口必须用坚实的盖板履盖，盖板不能挪动 边长25～50cm的洞口，用竹木等盖板，盖住洞 二 洞口防护 口。盖板须能保持四周搁置均衡，并有固定其位置的措施 边长为50～150cm的洞口，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，网格间距 ≤20cm 边长为150cm以上的洞口，四周设防护栏杆， 洞口下张设安全平网 防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0～1.2m，下杆距地高度0.5～0.6m 基坑周边固定时，钢管插入地面50～70cm，钢管离边口距离大于50cm 在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢 三 临边防护 采用木、竹拦杆时可在预埋件上焊接30cm长的 L50×5角钢,上下各钻一孔用10mm螺栓与竹、木杆件栓牢 栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置 18cm挡脚板 栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 四 其他 验收结论 验收日期： 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 参加验收人员 专项方案编制人：（签专项方案编制人：（签专业监理工程师： 名） 名） （签名） 项目技术负责人：（签项目技术负责人：（签 名） 名） 总监理工程师：（签项目负责人：（签名） 项目负责人：（签名） 名） （项目章） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

（项目章） 表E.0.3-38 人工挖孔桩防护验收表

工程名称 总承包单位 专业承包单位 桩号 序号 项目检查 项目负责人 项目负责人 施工进度 检查内容与要求 编制专项方案，开挖深度超过16m的，须有专家论证报告，并按规定报有关部门审批 一 资料 气体测试记录 潜水泵维修保养及绝缘检测记录 安全操作规程及安全技术交底 验收结果 第一护壁高出地面25cm及以上 二 井孔周边防护 井孔周边有防护栏杆并符合要求 成孔后有盖孔板 井内有半圆平板（网）防护 三 井内防护 井内有上下梯 上下联络信号明确 送风管、设备数量满足并性能完好 四 送风 风管材质符合要求不破损 施工过程坚持送风 及时浇筑护壁混凝土 五 护壁 护壁拆模应经工程技术人员同意 井内作业，井上有人监护 井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳 井内抽水，作业人员必须上井 六 井内作业 人工挖孔桩防护验收表(续表)

序号 检查项目 检查内容与要求 配备合格有效的气体检测仪器及活体检测 八 气体测试与急救 有经培训急救人员及器具（带氧气的防毒面具 等） 井孔内使用12V安全电压照明 九 现场照明 井孔内照明亮度满足要求 验收结果 井孔内使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或 绝缘损坏并绑在绝缘子上 配电系统符合规范要求,漏电保护器动作电流≤ 十 电箱 15mA 电箱配置正确 施工机具性能完好，并有可靠的保护接零 十一 施工机具 传动部位有防护并符合要求 安装符合规范要求 十二 其他 验收结论 验收日期： 年 月 日 参加总承包单位 专业承包单位 验收专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人:（签名） 专业监理工程师: （签名） 人员 项目技术负责人:（签名） 项目技术负责人:（签名） 项目负责人:（签名） （项目章） 项目负责人:（签名） （项目章） 总监理工程师:（签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3-39 施工现场临时用电验收表

工程名称 总承包单位 项目负责人 项目负责人 专业承包单位 施工执行标准及编号： 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 电工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工 特种作业人员操作资格证书 一 资料 施工现场临时用电设备在5台及以上或设备总容 量在50kW及以上者, 应编制用电组织设计 临时用电组织设计及变更时，必须履行“编制、 审核、批准”程序, 由电气工程技术人员组织编制，经相关部门审核及具有法人资格企业的技术负责人批准后实施。变更用电组织设计时应补充有关图纸资料 不得在外电架空线路正下方施工、搭设作业棚、 建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物 工程周边（含脚手架具）、机动车道、起重机、 现场开挖沟槽的边缘与外电架空线路之间的最小安全操作距离，必须符合相关规范的规定 架空线必须采用绝缘导线，设在专用电杆上，导 外电防护线截面的选择、敷设方式、断路保护器必须符合配电线路 相关规范的规定 电缆中必须包含全部工作芯线和用作保护零线 和工作零线的芯线。需要三相四线制配电的电缆线路必须采用五芯电缆，且各种绝缘芯线颜色必须正确 电缆线路应采用埋地或架空敷设，严禁沿地面 明设，并应避免机械损伤和介质腐蚀，埋地电缆路径应设方位标志 三 接地与防TN-S接零保护系统中，电气设备的金属外壳必 二 雷 须与专用保护零线连接。保护零线应由工作接地线、配电室（总配电箱）电源侧零线或总漏电保护器电源侧零线处引出 ,与外电线路共用同一供电系统时，电气设备的接地、接零保护与原系统保持一致 TN系统中的保护零线除必须在配电室或总配 电箱处做重复接地外，还必须在配电系统的中间处和末端处做重复接地，重复接地电阻应不大于10Ω 施工现场临时用电验收表(续表)

序号 检查项目 检查内容与要求 配电柜装设电源隔离开关及短路、过载、漏电 配电箱及保护器电源隔离开关分断时应有明显分断点 自备电源 发电机组并列运行时，必须装设同期装置，并在 机组同步运行后再向负载供电 配电系统应设置配电柜或总配电箱、分配电箱、 开关箱，实行三级配电 配电箱及开关箱 每台用电设备必须有各自专用的开关箱，严禁 用同一个开关箱直接控制2台及2台以上用电设备（含插座） 漏电保护器的额定漏电动作电流、额定动作时 验收结果 四 五 间必须符合相关规范的规定 配电箱、开关箱的电源进线端严禁采用插头和 插座活动连接 配电箱、开关箱、应配锁、安全标志、编号齐全, 安装位置恰当、整齐,方便操作，周围无杂物。箱内电器设施完整有效,参数与设备匹配,配电布置合理,并有标记 开关箱中漏电保护器的额定漏电动作电流≤ 30mA，额定漏电动作时间≤0.1s。使用于潮湿或有腐蚀介质场所的漏电保护器应采用防溅型产品，其额定漏电动作电流≤15mA,额定漏电动作时间≤0.1s。总配电箱中漏电保护器的额定漏电动作电流＞30mA，额定漏电动作时间＞0.1s，但其额定漏电动作电流与额定动作漏电时间的乘积≤30mA·s 箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板,不允 许用木板。配电箱的电器安装板上必须分设N线端子板和PE线端子板。 N线端子板必须与金属电器安装板绝缘；PE线端子板必须与金属电器安装板做电气连接。进出线中的N线必须通过N线端子板连接；PE线必须通过PE线端子板连接 特殊场所使用的照明器其安全特低电压，必须 符合相关规范的规定 六 现场照明 照明变压器必须使用双绕组型安全隔离变压 器，严禁使用自耦变压器 施工现场临时用电验收表(续表)

序号 检查项目 七 其他 验收结论 检查内容与要求 验收结果 验收日期： 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人:（签名） 专业监理工程师（签: 名） 参加验收人员 项目技术负责人:（签名） 项目技术负责人:（签名） 项目负责人:（签名） （项目章） 项目负责人:（签名） （项目章） 总监理工程师: （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3-40 安全防护用具进场查验登记表

工程名称： 施工单位： 序号 型号规格 数量 检验报告验收人 验收日期 名称 许可证号 合格证号 结论 专职安全员：（签名） 材料员：（签名） 填表人：（签名） 填表日期 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3-41 机械（电气）设备进场查验登记表

工程名称： 施工单位： 序号 设备名称 型号规格 验收日期 数量 许可证号 合格证号 查验情况 验收人 专职安全员：（签名） 材料员：（签名） 填表人：（签名） 填表日期 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3-42 起重机械安装验收表

工程名称 施工总承包单位 使用单位 安装单位 备案编号 工程地址 项目负责人 项目负责人 项目负责人 工地自编 起重机械名称 型号规格 号 检验评定机构名称 验收项目 检验报告编号 报告签发 日期 序号 检查内容与要求 现场和资料是否符合要求 ⑴与周边建构筑物、输电线路的安全距离； ⑵周边杂物以及机体上堆积杂物和悬挂物的清理； ⑶专用配电箱、电缆的安置位安全运行条件 置是否恰当； ⑷水平吊运作业路线的规定； ⑸施工作业人员的安全通道； ⑹基础部位的防水、排水设施； ⑺作业环境危险部位的安全警示标识 ⑴明确起重机械的安全管理落实安2 全管理责任 部门和管理员，及其安全管理责任； ⑵本台设备管理责任人及其责任； 1 ⑶定期维护保养； ⑷安全操作规程； ⑸在机身上显著位置张挂设备管理标牌 (1)规定建立一机一档的安全技术档案； ⑵特种作业人员的上岗资格安全管理资料 证； ⑶安全技术交底记录； ⑷各项起重机械安全管理制度（含应急预案及加节、附着装置的验收等制度） 3 起重机械安装验收表（续表）

序号 验收项目 检查内容与要求 ⑴ 装单位安装自检表； ⑵安装检验报告； 4 其他资料 ⑶检验报告中不合格项的整改情况 ⑴ 装单位安装自检表； 现场和资料是否符合要求 验收结论 年 月 日 设备产权总承包单位 使用单位 安装单位 （或出租）单位 专业技术人专项技术人员: 专项方案编负责人（签专业监理工员:（签名） (签名) 制人: (签名) 名）： 程师:（签名） 总监理工程师:（签名） 监理单位 参加验收人员 项目技术负 项目技术负责项目技术负责责人: (签名) 人:（签名） 人: (签名) 项目负责人: (签名) 项目负责人:项目负责人: （签名） (签名) （公章） （公章） （公章） （公章） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3-43 起重机械基础验收表

工程名称 起重机械名称 总承包单位 基础施工单位 验收项目 地基的承载能力（不小于 KN/㎡） 基础混凝土强度 （附试验报告） 基础周围有无排水设施 基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料） 型号规格 备案编号 项目负责人 项目负责人 检查结果 工地自编号 验收结论 混凝土基础尺寸(预埋件尺寸)、规格是否符合图 纸及说明书要求 混凝土基础表面平整情况（允许偏差10mm） 钢筋、预埋件隐蔽验收记录 桩验收记录 验收结论： 验收日期： 年 月 日 总承包单位 专项方案编制人: (签名) 验收人签名 项目技术负责人: (签名) 项目负责人: (签名) 基础施工单位 专项方案编制人: (签名) 项目技术负责人: (签名) 项目负责人: (签名) 监理单位 专业监理工程师: (签名) 总监理工程师:（签名） （公章） （公章） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3-44 砂石料生产系统安全检查验收表

单位名称 序号 验收项目 保证资料 生产机 工程名称 验收内容 结果 1 系统中的各机械设备是否有合格证、产品鉴定书、使用说明书等。 2 安装基础应坚固、稳定性好，基础各部位连接螺栓紧固、 械安装 不应松动，接地电阻不大于10Ω。 进料口平台的设置应符合《水利水电工程施工通用安全技 术规程》（SL398-2007）要求； 破碎机械 进料口边缘除机动车辆进料侧外，应设置宽度不小于0.5m的走道，并设置栏杆； 颚式破碎机的碎石轧料槽上面设防护罩； 进料口处应设立人工处理卡石及超径石的操作平台。 3 筛分楼应设置避雷装置，接地电阻不大于10Ω； 指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号可靠、灵敏； 裸露的传动装置设置孔口尺寸不大于30mm×30mm、装拆方便的钢筋网或钢板防护置； 设备周边设置宽度不小于1m的通道并在筛分设备前设置检修平台。 4 筛分机械 洗砂机、洗泥机、沉砂箱、棒磨机等机械设备周围通道的 其他安宽不应小于1m，设备之间的间距不小于2m； 5 装要求 棒磨机转筒与行人通道不小于1.5m，并设高度不小于1.2m护栏，装棒侧设宽度不小于5m的工作平台。 隧洞稳定，高度不低于2m，不稳定的围岩采用混凝土支 护、衬砌； 砂石输皮带机一侧设有宽度不小于0.8m的通道，通道平整、畅通；洞口采取混凝土衬砌或上部设置安全挡墙等措施； 洞内地面设有排水沟，排水畅通、不积水； 洞内采用低压照明，使用灯泡不应小于60W，两灯距离不大于30m，并装有控制开关和触电保护器。 轨道应平直，基础坚实，两轨顶水平误差不应大于3mm， 堆取料机械 轨道坡度应小于3% 夹轨装置完好、可靠； 指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号可靠、6 料皮带隧洞 7 灵敏； 轨道两端设有止挡，高度不小于行车轮直径的一半。 砂石料生产系统安全检查验收表(续表)

序号 验收项目 验收内容 结果 8 消防 破碎机械的润滑站、液压站、操作室应配备足量有效的消 防器材。 平台、通道临空面应设置防护栏杆，栏杆的高度符合相关 规定； 9 作业环境 破碎机、筛分机的进出料口、振动筛等部位设置相应的喷水等降尘装置； 筛分作业场所应设隔音值班室，室内噪声不应大于75db（A）。 验收意见 项目技术负责人： 日期： 施工单位负责人： 验收人签名 其他参加验收人员： 总监理工程师： 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3-45 混凝土拌和系统生产检查验收表

单位名称 工程名称 检查人和验收 人 序号 验收项目 验收内容 结果 1 保证资料 系统中的各机械是否有合格证、产品鉴定书、使用说明 书等。 设备、管道、阀门、容器密封良好，无滴、冒、跑、漏 现象； 机械设备的传动、转动等裸露部位，设带有网孔的钢防护罩，孔径不大于5mm； 泄压、排污装置性能良好； 电气绝缘可靠，接地电阻不大于10Ω。 基础稳固、轻型屋面的建筑物； 门窗应向外开，墙的上下部设有气窗，通风良好； 3 制冷车间 设备与设备、设备与墙之间的距离不应小于1.5m，设有巡视检查通道并保持畅通； 车间设备多层布置时，应设有上下连接 通道或扶梯。 场地平整，基础稳固、坚实； 设有人员行走通道和车辆装停倒车场地； 各层之间设有钢扶梯或通道； 电力线路绝缘良好，不使用裸线；电气接地、接零应良好，接地电阻不大于4Ω。 压力容器，安全阀、压力表等应经国家专业部门检验合 格，不应有漏风、漏气现象； 5 拌和机械 拌和机械设备的传动、转动部位设有网孔尺寸不大于10mm×10mm的钢防护罩； 离合器、制动器、倾倒机构应动作准确、可靠。 2 制冷机械 4 拌和楼布设 6 消防 拌和楼及制冷车间内配备足量有效的消防器材、专用防 毒面具和急救药物，并设有人员应急清洗装置。 拌和楼内有防尘、除尘、降噪装置，并符合《水利水电 7 作业环境 工程施工通用安全技术规程》（SL398-2007）要求； 各平台边缘设有钢防护栏杆。 验收意见 项目技术负责人： 日期： 验收人签名 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

施工单位负责人： 其他参加验收人员： 总监理工程师： 表E.0.3-46 “三宝”、“四口”安全检查验收表

单位名称 序号 验收项目 工程名称 验收内容 结果 是否有人不戴安全帽； 1 安全帽 安全帽是否符合标准； 是否按规定佩戴安全帽。 在建工程外侧是否用密目安全网； 2 安全网 安全网规格、材质是否符合要求； 安全网是否取得建筑安全监督管理部门准用证。 是否有人未系安全带； 3 安全带 安全带系挂是否符合要求； 安全带是否符合标准。 楼梯口、电梯井口防护 预留洞5 口、坑井防护 是否都有防护措施； 防护设施是否已形成定型化、工具化； 防护措施是否符合要求、是否严密。 是否都有防护棚； 防护是否都严； 防护棚是否牢固、材质是否符合要求。 临边是否都有防护； 临边防护是否都严密、是否都符合要求。 是否都有防护措施； 防护措施是否符合要求； 防护设施是否已形成定型化、工具化。 4 6 通道口防护 7 临边防护 验收意见 日期： 验施工单位负责人： 收其他参加验收人员： 人签名 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

总监理工程师： 表E.0.3-47 启闭机及闸门安全检查验收表

单位名称 序号 工程名称 验收项目 验收内容 结果 1 保证资料 是否有生产铭牌及合格证、产品鉴定书、使用说明书等 资料。 高度、行程、限位等保护装置是否完好、灵敏可靠； 各种缓冲装置是否完好、牢固； 报警装置是否可靠； 各种连锁保护装置是否可靠 基础和轨道是否存在损坏和变形； 2 安全装置 3 闸门 闸门是否存在损坏、变形、腐蚀、开裂现象； 闸门有无卡阻现象、滚轮转动是否灵活 4 启闭机 基础和轨道是否存在损坏和变形； 启闭机钢丝绳断丝数是否超过规定； 启闭机吊头与闸门吊耳连接是否安全可靠，吊钩等吊具有无损伤； 启闭机转动部分的防护罩是否牢固可靠 各种制动部件是否完整、良好，制动装置运行是否可靠； 制动和传动系统 各种传动部分运行是否正常，润滑是否良好，液压系统管路阀组有无漏油现象； 离合器、制动器、倾倒机构应动作准确、可靠。 操作人员是否经过专门培训； 人员操作是否符合操作规程 5 6 作业安全 验收意见 项目技术负责人： 日期： 验 施工单位负责人： 总监理工程师： 收 人 签 名 其他参加验收人员： 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3-48 船舶安全检查验收表

单位名称 序号 工程名称 验收项目 验收内容 结果 1 保证资料 是否有安全检验合格证、使用说明书，是否取得有效牌照。 船舶驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活； 船舶的制动装置是否可靠； 船舶的照明系统是否符合规定； 船舶的防风浪减震系统是否符合规定； 船舶的离合、变速系统是否正常； 传动装置的技术状况是否保持良好状况； 驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好。 船舶工作平台、行走平台及台阶周围是否有围护设施； 船舶是否备有消防、救生、防撞、堵漏等应急抢险设施 2 船舶设备 3 安全设施