佛山市级采购部门集中类采购项目

佛山市级采购部门集中类采购项目

领取采购文件登记表 项目名称 分包名称 供应商填写（加盖公章） 公司名称 注册资本 企业类型 □ 生产企业 □ 经营企业 □ 其他 营业执照 地 址 ★是否与许可证地址一致 □ 是 □ 否 采购编号 □ 投标人除应具备《中华人民共和国采购法》第二十二条供应商资格条件外，还必须符合具备要求 采购文件里投标人准入资格要求。 □ 近三年内参加佛山市级医疗卫生单位部门类采购活动无不良行为记录。 □ 企业法人营业执照副本原件 □ 企业法人营业执照副本复印件 □ 组织机构代码证复印件 □ ★医疗器械生产企业许可证副本复印件 □ 税务登记证复印件 □ ★医疗器械经营企业许可证副本复印件 注：1、如所投货物属医疗器械管理范围的产品，供应商还需提交医疗器械生产（或经营）企业许可证副本复印件。2、法人营业执照副本原件经与复印件核对无误后退还。 1.×(食)药监械(×)字××××第□□□××××号 2.×(食)药监械(×)字××××第□□□××××号 3.×(食)药监械(×)字××××第□□□××××号 注：只需在方框内对应填写前3位号码。 姓名 手机号码 电话号码 传真号码 ★医疗器械生产（经营）企业许可证是否具备所投产品范围 领取文件时递交资料 ★医疗器械注册证注册号 项目负责人资料 供应商 确 认 □ 是 □ 否 专用邮箱(E-mail） 我司对投标的有关要求及注意事项已知悉，并对此表登记内容进行确认。 经办人签字： 联系电话： 日期： 采购机构填写 营业执照 副本复印件与原件核对情况：□ 内容一致 □ 内容不一致 □ 未提供原件 情 况 注册资本情况：□ 达到要求 □ 未达到要求 供应商近三年内参加佛山市级医疗卫生单位部门类采购活动是否存在不良行为记录： 不良记录□ 无不良行为记录 情 况 □ 有不良行为记录（日期： 项目编号： ） 经初步审查，□同意/□不同意向该供应商发放采购文件。 资料审查 经办人： 日期： 1、按采购分包名称分别登记，“□”内容需根据情况如实填写（用“√”选择）； 2、标★内容为预投标产品属医疗器械管理范围时需递交； 备 注 3、供应商在规定时间内按要求提供相关资料，并通过资格预审后可以获取采购文件； 4、供应商获取了采购文件并非意味着满足了合格、有效供应商的基本条件，一切均以评审现场采购人及评审小组审核确认的结果为准。 表格实施日期：2011-6-8 第 1 页 共 1 页