中毒

美国急诊医师协会（American College of Emergency Physician, ACEP）

annal of emergency medicine 1999;33:735-761

序言

本文是对1995年发表的首次策略的修订。选择本题的理由是急诊科经常遇到此类病人，并可致严重后果。对此类病人的初始识别、评估及处理，是急诊医学的一部分。

中毒病人临床表现复杂，毒物种类繁多，需要制定使用与大多数病人的基本临床策略。本策略不打算针阐明某种特殊毒物的临床表现及处理。ACEP临床策略委员会推荐，临床医师必要时参考有关详细的资料。

对病人诊疗的最挑战性问题是经常是认识与确定引起症状的毒物，急诊医师对许多临床表现，应有高度谨惕怀疑与考虑中毒病因。

由于不同医院具有不同资源及不同处理中毒病人的能力，推荐需要住院的病人应转到能处理此类病人的医院。

对于制定策略的理由及方法在有关论文中详细说明。

前言

适用标准（略） 排除标准（略） 病情稳定（略）

编者说明 中毒病人是急诊临床医学的重要部分，1995年全国约100万例次或约占急诊病人的1%。。本策略对中毒病人的初始处理给予指导。本策略不叙述不怀疑毒物接触病人，亦不叙述曾有毒物接触的病人，包括潜在的不典型的。急诊医师应熟悉各种毒物的临床表现，同时对某些病人的主诉应考虑中毒所致。

方法学

文献证据等级：A级、B级、C级 处理原则等级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级 讨论：确定毒物是很重要的。如病人不能或不愿提供可靠接触史时，急诊医师应尽力从其他方面得到有关信息。询问病人最易得到的东西可确定接触毒物的范围。病史资料可通过询问家属、朋友、院前救护人员、目睹者及现场线索得到。病人症状及体征有助于鉴别毒物，并可指导治疗。

医务人员在救治病人过程中应保护自己安全，防止中毒。对皮肤与呼吸到中毒病人首先应切断与毒物继续接触，防止继续中毒。皮肤中毒病人在进入急诊科前应应脱去衣服，对皮肤进行冲洗。医务人员应有防护措施，对污染器械及物品进行清洁。

胃肠道排毒是一个持续争论的问题。尽管目前尚未解决，但有如下几点意见。

1. 活性炭几乎可吸收所有摄入药物，应尽快给予。但对摄入铁、锂、酒精、钾、腐蚀剂、石油类产品、甲醇、乙烯不考虑使用。。

2. 吐根糖浆很少有效。

3. 常规洗胃未能证明有效。一般保留给短时间内摄入致命毒物量的病人。

4. 尽管单次泻药常和活性炭同时给予，但未能证明有效。不应多次使用泻药，易致脱水及电介质失衡。

5. 对能被活性炭很好吸收的物质，全肠道冲洗未能证明有效。对摄入铁、锂、缓释制

剂、违禁药片未能证明有效。

对所有中毒病人使用吐根糖浆、洗胃、泻药及全肠道冲洗尚无肯定推荐意见。如果使用这些方法取决于毒物种类、中毒时间及病人情况。某些病人可使用增加排泄的方法，特别是摄入俚、氨茶硷、水杨酸及有毒酒精。在这种情况下，可采用血液透析或血液灌洗。多次活性炭适用于氨茶硷、卡马西平及苯妥英钠过量。一氧化碳中毒宜使用氧气疗法（高压氧治疗）。

定性毒物筛查对急诊医师诊断与处理帮助不大。即使没有毒物筛查，亦应立即开始治疗，主要根据病史和体检所推断的毒物，或临床中毒综合症，或病人的生理状况进行治疗。有的毒物定量检查是必要的，如乙酰氨基酚、甲醇、乙烯基二醇、铁、俚、水杨酸、氨茶硷、洋地黄、一氧化碳、抗癫痫药、酒精，以便指导治疗。对可疑自杀病人可通过病史及对乙酰氨基酚的定量检查可排除。

有的病人使用解毒剂可能有效。即使使用解毒剂，支持治疗一直是中毒病人的主要治疗。尽管纳络酮、葡萄糖及维生素B1，以改善意识状态，但苯二氮卓类拮抗剂可能有严重副作用（抽搐），不推荐常规使用。尽管解毒剂治疗中毒病人不属本策略范围，但常用解毒剂列于附录A。

有时毒物种类中毒表现繁多，急诊医师需要咨询有关专家和信息。中毒信息中心、毒理学专家、中毒参考文献和网络资料均有助于急诊医师对病人的治疗，急诊科应确保这些资源随时提供救治中毒病人的医师使用。

重要的是许多服毒者同时服用其他毒物。在得知某种毒物后，不应停止寻找另一种毒物，特别是不立即出现症状和体征的毒物（如乙酰氨基酚）。有的中毒病人可并存创伤或其他疾病。急诊医师应结合症状和体征考虑其他疾病。此外，自杀病人可能有精神疾病，或成瘾、戒断的病人。对中毒问题初步治疗后，就应检查原发病。对中毒妊妇应考虑对胎儿或婴儿的作用。许多中毒和儿童服毒常是意外事件，急诊医师对他们进行教育，并提出预防措施，以免将来再次中毒。

策略的实施 处理原则和细则是针对危险的临床表现。某些措施用斜号（/）分开是给医师自行选择；

病史和体检要点

【病史】

一、摄入和接触病史

1.接触途径、什么、如何、多少、何时、为什么（自杀）、其他毒物、长期

2.从院前急救人员或其他来源得到的确实病史和其他实物证据（药瓶、药片数量）。 3. 症状发生和进展 4. 其他接触者的症状

5. 神经系统：抽搐意识改变、意识混淆、共济失调、语言迟钝、震颤、头痛、无力、耳鸣tinnitus视力改变。

5. 心肺：晕厥、心悸、咳嗽、胸痛、呼吸短促、上气道烧伤或刺激。

6.胃肠道：腹痛、恶心、呕吐、腹泻、吞咽疼痛或困难、呕血、黑便、便血。 二、既往史

非处方药、中草药、酒精/药物成瘾、精神病史、过敏史、职业和业余接触、事先摄入、社会因素如可能的家庭暴力或无人照顾、末次月经或妊娠。 【体格检查】 一、生命指征

1. 脉搏：频率、节律；呼吸：频率、节律、深度；体温：直肠温度；血氧饱和度。

2. 一般情况：颜色、创伤、出汗、气味。Dys 3. 体重

二、精神神经

1. 意识水平、定向力、情感、焦虑、好斗、幻觉、认知、语言。 2. 神经：颅神经、反射、协调（小脑功能）、眼球震颤、瞳孔（大小、反射）、感觉运动—肌力、震颤、肌颤、阵挛。

3. 五官：呼吸气味、口腔黏膜（烧伤。潮湿）

4. 心肺：心律、脉搏、呼吸、呼吸音、干湿性罗音、哮鸣音。 5. 腹部：肠鸣音、压痛、直肠（血液、潜血、药片） 6. 生殖泌尿：膀胱（膨胀）、失禁、阴道（药物）

7. 皮肤：潮湿、颜色、体温、静脉注射征、出血证据、红斑、烧伤。

根据检查结果所采取措施

【病史】 一、 摄入或接触史：

1. 皮肤接触：处理原则：清洁皮肤（Ⅲ）；处理细则：完全脱去衣服（彻底清洁污物）；保护义务人员；检查全身接触/中毒；检查眼睛接触。

2、胃肠道摄入

（1）腐蚀剂：处理原则：不诱吐、不洗胃。处理细则：检查和保护气道；必要时用内镜检查。

（2）碳氢化合物：处理细则：不能诱吐；避免洗胃；检查迟发肺部合并症（胸片、血氧饱和度）。

（3）其他多数中毒：处理细则：保护医务人员及场所；胃肠道除毒；血清药物浓度（如有指征）。

（4）怀疑不透X线物质、药用牛黄、身体充填剂：处理细则：肾、输尿管及膀胱（KUB）X线检查。

（5）有意自杀服毒：处理原则：通过可靠病史或毒物测定排除乙酰氨基酚（Ⅲ）；处理细则：和监视病人活动；精神科会诊。

（6）意外摄入：处理细则：安排保护性服务。

（7）吸入中毒：处理细则：吸氧；动脉血气/血氧饱和度监测/高铁血红蛋白测定/碳氧血红蛋白测定；胸片。 【体格检查】

一、 生命体征

1. 心动过缓：处理原则：心电监护；处理细则：静脉通道；吸氧/血氧饱和度；怀疑毒物有洋地黄、钙离子阻滞剂、β受体阻滞剂、α2受体激动剂、有机磷、氨基甲酸酯；心电图；心脏起搏器。

2. 心动过速：处理原则：心电监护。处理细则：静脉通道；吸氧/血氧饱和度监测；检查抗胆硷能药物中毒或拟交感神经药物过量；心电图。

3.心律不齐：处理原则：心电监护。处理细则：静脉通道；心电图。

4.呼吸缓慢/通气不足：处理原则：心电监护；检查与处理气道。处理细则：静脉通道；吸氧；气管插管/呼吸机；血气/血氧饱和度监测；电介质/阴离子间隙；快速血糖测定/输液；鸦片拮抗剂；乙醇浓度。

5.呼吸急促/通气过度：处理原则：静脉通道。处理细则：吸氧；心电监护；血气/血氧饱和度监测；碳氧血红蛋白/高铁血红蛋白测定；水杨酸浓度；乙烯乙二醇/甲醇浓度；代谢

性酸中毒检查；胸片；如有支气管痉挛给支气管扩张剂。

6.体温>40℃：处理原则：静脉通道；降温。处理细则：吸氧；心电监护/心电图；检查精神抑制剂恶性综合症、5羟色胺综合症、水杨酸过量、拟交感神经药物过量；检查横纹肌溶解症；镇静—麻痹—气管插管；苯二氮卓类（焦虑者）。

7.体温<35℃：处理原则：复温。处理细则：静脉通道；吸氧/血氧饱和度监测；心电监护/心电图；快速血糖/给葡萄糖；鸦片拮抗剂。

8.低血压：处理原则：静脉通道；心电监护。处理细则：吸氧/血氧饱和度监测；生理盐水快速滴入；升压药（多巴胺、去甲肾上腺素）；心电图。 二、一般情况

1.紫绀：处理原则：静脉通道；吸氧；心电监护；检查和处理气道；血氧饱和度监测。处理细则：血气；高铁血红蛋白浓度；胸片；心电图。 三、精神状态

1. 意识水平降低：处理原则：检查气道；处理细则：静脉通道；吸氧；心电监护；处理气道；血气/血氧饱和度监测；快速血糖测定；鸦片拮抗剂；维生素B1.

2.对刺激无反应：处理原则：静脉通道；吸氧；心电监护；处理气道；给葡萄糖/快速血糖测定（Ⅱ）；血气/血氧饱和度监测。处理细则：检查横纹肌溶解症；测定碳氧血红蛋白浓度；电介质；乙醇；乙酰氨基酚浓度；头颅CT；心电图鸦片拮抗剂；维生素B1。

3.焦虑：处理细则：心电监护；检查横纹肌溶解症；血氧饱和度监测；快速血糖；碳氧血红蛋白浓度。 四、神经系统：

1.针尖瞳孔：处理细则：鸦片拮抗剂。 五、五官

口腔烧伤、流涎、吞咽困难：处理细则：处理气道；内镜检查；避免洗胃；避免用活性炭；不能催吐。 六、肺部

干湿性罗音：处理细则：吸氧；心电监护：怀疑胆硷能性中毒；血气/血氧饱和度监测；胸片；支气管扩张剂。

七、腹部：

膀胱膨胀：处理细则：导尿；怀疑抗胆硷能药物过量。 八、盆腔、直肠：

盆腔/阴道药物包：处理细则：取出药包；做KUB的X线检查。

根据如下各项检查结果作出处理措施

一、心电图

肢导QRS间期>0.1秒：处理原则：静脉通道；心电监护。处理细则：应怀疑Ⅰa类抗心律失常药物中毒；碳酸氢钠治疗。 二、血清电介质

离子间隙增大：处理细则：应考虑水杨酸、乙烯乙二醇/甲醇或其他代谢性酸中毒；血气可检查。

三、尿常规检查

尿潜血阳性伴镜下少数或无红细胞：应考虑横纹肌溶解症或溶血；维持尿量。 四、乙酰氨基酚浓度：

1. 在 Rumack-Mathew 列线图中显示中毒后4-24小时水平：

2. 摄入时间不明、摄入>24小时、摄入缓释剂：处理细则：请中毒中心会诊。

五、KUB的X线检查

发现不透X线药丸或药包：处理细则：应怀疑铁或其他不透X线物质；胃肠道清除。

根据如下情况作出处理病人措施

由于急诊科中毒病人的病因和临床严重程度过于繁多，以致临床策略无法详细考虑，然而，大多数中毒病人均可按照如下原则处理 1. 一般支持治疗。

2. 针对呼吸、心血管、神经合并症治疗。 3. 辨认毒物

4. 采取适当措施，排除毒物。

5．对可治的毒物，采用解毒剂治疗。

6. 在必要的时候，应请会诊/报告中毒中心。 7. 在不要时，请精神科会诊/安排。

北京大学人民医院急诊科 楼滨城译