护理问题及护理措施大全

护理问题及护理措施大全 睡眠形态紊乱(睡眠紊乱) 【定义】

由于睡规律的转变引起了不适或干扰了日常生活。 【根据】

主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 【相关因素】

1.与疾病引起的不适有关。如：痛苦、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是缘由，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。) 2.与焦虑或恐惧有关; 3.与环境转变有关; 4.与治疗有关; 5.与持续输液有关。 【预期目标】

1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2.病人主诉已得到充分的睡眠，表现出睡眠后精力充足。 【护理措施】

1.支配有助于睡眠和休息的环境，如： ⑴保持睡眠环境清静，避开大声喧哗。

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⑴在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。 ⑴保持病室内温度适合，盖被舒适。

2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划的支配好护理活动，尽量削减对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： ⑴睡前削减活动量。 ⑴睡前避开喝咖啡或浓茶水。

⑴睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 ⑴给予止痛措施和舒适的体位。 ⑴听温柔的音乐，或提供娱乐性的读物。

⑴指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

6.晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给冷静催眠药，并评价效果。

8.主动实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。 躯体移动障碍 【定义】

个体移动躯体的能力受限。 【根据】

1.不能有目的的移动躯体;

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2.强制性约束，包括机械性缘由和医疗，如：牵引，石膏固定。

【相关因素】

1.与体力和耐力降低有关。 2.与痛苦和不是有关。 3.与意识障碍有关。 4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。 5.与骨折有关。

6.与医疗有关，如：牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。

【预期目标】

1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。

3.病人在帮助下可进行活动。 4.病人能进行躯体活动。 【护理措施】

1.评估病人躯体移动障碍的程度。

2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。 3.指导和鼓舞病人最大限度的完成自理活动。

4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。 5.在移动病人时保证病人安全。

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6.预防不活动的并发症，如： ⑴保持肢体功能位。

⑴协助病人常常翻身，更换体位。

⑴严密观看患侧肢体血运和受压状况，并做好肢体按摩。 ⑴适当使用气圈、气垫等抗压力器材。

⑴鼓舞卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。

⑴采纳预防便秘的措施(充分的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。

7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。 自理缺陷 【定义】

个体处于不能完成自理活动的状态。 【根据】

不能进餐、洗漱、沐浴或入厕。 【相关因素】

1.与体力或耐力下降有关。 2.与意识障碍有关。 3.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。 4.与骨折有关。

5.与医疗有关，如：牵引、石膏固定。 6.与卧床有关。 7.与精神障碍有关。

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【预期目标】

1.病人能够安全地进行自理活动。 2.病人能恢复到原来的生活自理水平。 3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。 4.病人能够到达最正确的自理水平，表现为___。 【护理措施】

1.评估病人的自理能力。

2.备呼叫器常用物品放在病人简单拿到的地方。 3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。 4.提供病人适合就餐的体位。

5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。 6.准时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 7.鼓舞病人逐步完成各项自理活动。 皮肤受损(_度压疮) 【定义】

个体的皮肤已有损伤。 【根据】

1.表皮受损：擦伤、抓伤。⑴°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。 2.皮肤全层受损：⑴°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。 【相关因素】

1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。

2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可写为

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与长期卧床有关)。

3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。

4.与皮肤养分不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。 5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。 6.与皮肤水肿有关。 7.与恶液质有关。 8.与放射治疗有关。 9.与皮肤感觉障碍有关。 10.与瘙痒有关。 【预期目标】

1.破损皮肤不出现继发感染。 2.不出现新的皮肤损伤。 3.破损皮肤愈合。

4.病人(家属)能复述皮损护理的要点。 【护理措施】

1.评估、处理并记录皮肤损伤状况(面积、深度、渗出、改变)。 2.讲解皮损处护理要点：

⑴保证局部清洁、枯燥、免持续受压、按时换药; ⑴出现渗液，痛苦时准时通知护士; ⑴关节处皮损需严格局部活动。 3.预防发生皮损的护理措施：

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⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出; ⑴衣裤、褥垫保持柔软、平整、枯燥、清洁无渣;

⑴指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫;

⑴指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划; ⑴老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤养分不良者： ①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、留意勤换洗; ②增减衣被准时、适合;

③使用中性肥皂，清洗时水温40⑴左右，避开用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;

④严格把握热水袋、冰袋使用要求。 ⑴皮肤瘙痒者，主动用药止痒，禁用手抓;

⑴向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危急因素。 有皮肤受损的危急(有压疮的危急) 【定义】

个体处于皮肤易受损伤的危急状态。 【预期目标】

1.病人(家属)能是被可造成皮肤损伤的危急因素。 2.病人(家属)能复述皮肤自护的方法。 3.病人不发生皮肤损伤。 【相关因素】与【护理措施】 请参考\"皮肤受损'的相关内容。

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清理呼吸道低效 【定义】

个体处于不能有效地清晰呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。 【根据】

1.痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。 3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。 【相关因素】 1.与痰液粘稠有关。 2.与痰量多有关。 3.与身体虚弱或疲乏有关。

4.与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。 5.与咳嗽有关。 6.与昏迷有关。 【预期目标】

1.病人把握了有效咳嗽的方法。 2.听诊痰鸣音、罗音削减或消失。 3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。 4.没有因痰液阻塞而发生窒息。 【护理措施】

1.观看病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰

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鸣音的改变状况。

2.留意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁担心、意识障碍等呼吸道阻塞的状况发生。

3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。

4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

5.保持病室清洁，维持室温在18~22⑴，湿度在50~60%。 6.对于咳嗽时痛苦的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住痛苦部位，如腹部伤口。

7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日1~3次，每次15分钟。体味引流应在餐前进行，引流时留意观看病人的反应，严防窒息发生。

8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应准时吸痰。 9.对于痰液粘稠的患者：

⑴应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。

⑴遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。 痛苦 【定义】

个体经受或表达有严重不适的感觉。

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【根据】

病人主诉痛苦或不适，可伴有苦痛的表情、烦躁担心、活动受限或爱护性体位。 【相关因素】 1.与组织创伤有关。 2.与组织炎症有关。 3.与组织缺血、缺氧有关。 4.与体位不适有关。 5.与卧床过久有关。 6.与局部受压有关。 7.与化学物质刺激有关。 8.与晚期癌症有关。 【预期目标】

1.主诉痛苦消除或减轻。

2.能运用有效方法消除或减轻痛苦。 【护理措施】

1.观看、记录痛苦的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2.遵医嘱给予镇痛药，观看并记录用药后的效果。 3.调整好舒适的体位。

4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

5.指导病人和家属正确使用镇痛药、爱护痛苦部位、把握减轻痛

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苦的方法。

6.精神劝慰和心理疏导。 7.指导病人应用松弛疗法。 体温升高 【定义】

机体体温高于正常范围。 【根据】

体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。 【相关因素】 1.与感染有关。

2.与无菌性组织损伤有关。

3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。 4.与体温调整中枢功能失调有关。

注;某些病人体温升高缘由不明时，最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理(清洁、沐浴入厕)障碍确定出护理诊断名称，\"体温升高'作为相关因素陈述。 【预期目标】 1.体温不超过38.5⑴。 2.病人自述舒适感增加。 【护理措施】 1.卧床休息。

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2.定时测量并记录体温。

3.保持室内通风，室温在18~22⑴，湿度在50~70%。

4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。

5.鼓舞病人多饮水或饮料。

6.体温超过38.5⑴时依据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。

7.保持口腔清洁，口唇枯燥时涂石蜡油或护唇油。 8.出汗后准时更换衣物，避开影响机体散热。 9.衣服和盖被要适中，避开影响机体散热。

10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观看，记录降温效果。 11.高热患者给予吸氧。 便秘 【定义】

个体排便次数削减，粪便干硬，伴排便费劲。 【根据】 1.大便次数少。 2.粪便干、硬。 3.左下腹部可触及包块。 4.排便时费劲、痛苦。 【相关因素】

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1.与液体摄入缺乏有关。 2.与摄入纤维缺乏有关。 3.与长期卧床有关。 4.与排便环境有关。

5.与直肠附近痛苦性疾病有关。 6.与长期使用缓泻剂有关。 【预期目标】

1.主诉便秘症状减轻或消失。 2.建立定时排便习惯。 【护理措施】

1.饮食中增加纤维素含量，补充分够水分。 2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。 3.为卧床病人创造良好的排便环境。 4.教会并催促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。 5.冠心病、高血压、肝硬化病人避开用力排便。 6.催促病人生活应有规律，避开有意识的抑制排便。 7.指导病人养成定时排便的好习惯。

8.对直肠痛苦性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。 9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。 养分缺乏 【定义】

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个体处于摄入的养分不能满足机体需要的状态。 【根据】

1.体重低于标准体重的20%以上。(男性标准体重=身高-100，女性标准体重=身高-105)。

2.食物摄入肯定缺乏或相对缺乏收存在障碍。 3.三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于正常值的60%。 4.血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。 5.吸收存在障碍。 【相关因素】

1.与机体代谢率有关。(如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等)。依据个体状况可直接写为与高热(与感染)有关。

2.与养分物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。

3.与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉转变、口腔溃疡形成、进食后马上有饱胀感(可具体写为与咀嚼困难有关;与吞咽困难有关)。

4.与缺乏正确养分学问有关。

5.与食欲下降有关如机体处于痛苦、焦虑、抑郁、悲伤或其他不适状态时

6.与偏食有关。

7.与节食或神经性厌食有关。

8.机体对养分物质的需要增多有关，如妊娠、哺乳、青春期(与妊

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娠有关、与哺乳有关)。 【预期目标】

1.能说出导致养分缺乏发生的缘由。 2.能摄入足够的养分素。 3.养分状态有所恢复，表如今__。 【护理措施】

1.将病人的养分状况的评估结果告知病人及家属。 2.与病人及家属一起商量导致病人发生养分不良的缘由。 3.了解病人以往的饮食习惯，包括爱好的食物、口味、进食时间等。

4.尽量选择适合病人口味的食物。

5.为病人提供干净、清爽的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。 6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。 7.协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位

8.进餐时不要督促病人，应允许病人渐渐进食，进食中可适当休息。

9.进餐后不要马上平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。 10.必要时鼓舞病人少量多餐。

11.依据病人所需，设计合理的膳食结构，增加缺乏部分养分的摄入量。

12.对痛苦病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。

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13.对因恶心而厌食的患者因为其预备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。

14.留意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的改变状况。 15.向病人及家属推举食物养分成份表。 有外伤的危急 【定义】

个体适应好和(或)防御能力的转变而处于一种易受损害的危急状态。

【相关因素】 1.与头晕/眩晕有关。 2.与疲乏、无力有关。 3.与意识转变有关。

4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关)。 5.与平衡障碍有关。 6.与肢体活动障碍有关。 7.与缺乏防护学问有关。 8.与癫痫有关。 9.与精神障碍有关。 【预期目标】

1.病人及家属能描述潜在的危急因素。

2.病人及家属能为自己及病人实行自护和防护措施。 3.病人不发生意外。

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【护理措施】

1.向病人细致介绍医院、病房、病室及四周环境，以及如何使用呼叫系统。

2.教给病人及家属有关避开外伤的防护学问。 3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。 4.保持病室四周环境光线充分、宽敞、无障碍物。 5.协助病人转变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。

6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。 7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢转变姿态，避开突然转变体位。 8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。 9.给病人加床档、防止坠床。 10.给病人运用爱护性约束带。

11.催促、协助病人按时服用镇痛药，并留意观看用药后效果。 12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。 13.观看、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。 14.病人抽搐发作时，应准时使用牙垫，防止舌咬伤。 15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。 有废用综合征的危急 【定义】

由于治疗需要或不行避开的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危急状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

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【相关因素】

1.与重度养分不良有关。 2.与无力活动有关。 3.与长期卧床有关。 4.与活动削减有关。 5.与缺乏正确训练有关。 6.与瘫痪有关。 7.与剧痛有关。 8.与活动有关。

9.与大范围烧伤(创伤、瘢痕)有关。 【预期目标】

1.病人能说出废用后果。 2.病人能正确使用康复训练器具。 3.病人显示主动进行康复训练。 4.病人不出现废用综合征。 【护理措施】

1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危急程度。2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。 3.计划病知道病人主动活动。

4.鼓舞并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。 5.常常给病人翻身或转变体位，翻身时留意观看皮肤状况。 6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。

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7.必要时按计划给予痛苦掌握方法，减轻病人苦痛。

8.常常与病人交谈，帮助病人树立信念，并给予必要的感官刺激。 口腔黏膜转变 【定义】

指个体口腔黏膜/组织已发生破损。 【根据】

1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。 2.主诉口腔内痛苦不适。 【相关因素】

1.与机械性损伤(胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器)有关。

2.与禁食有关。 3.与感染(发烧)有关。 4.与唾液分泌削减有关。 5.与张口呼吸有关。

6.与化学损伤有关(服毒、刺激性药品)。 7.与头颈部放射治疗有关。 【预期目标】

1.病人主诉痛苦(不适)感减轻(消失)。 2.口腔内溃疡(糜烂、炎症)愈合。

3.口腔黏膜/组织水肿(出血、结痂、干裂)消除。

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4.病人(家属)能列举2种以上清洁口腔卫生的方法。 【护理措施】

1.观看并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的状况及口腔唾液PH值的改变，需要时做咽拭子培育。

2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生(依据病情指导病人实行刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式)。

3.黏膜破溃者，依据唾液不同PH值采纳杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。

4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。

5.提供的食物和饮水温度适合，避开过烫，过冷的食物。 6.向病人介绍口腔卫生保健学问。 有口腔黏膜转变的危急 【定义】

个体存在引起口腔黏膜组织受损的危急因素。 【预期目标】

1.病人能主动协作口腔清洁护理。

2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜转变的方法。 3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。 【护理措施】

1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织转变的危急因素。 2.具体介绍消除危急因素的有效措施。 注：其余内容参考\"口腔黏膜'的护理措施。

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活动无耐力 【定义】

个体无足够的能量耐受或完成日常活动。 【根据】

1.自诉疲乏或脆弱无力。

2.活动后有异样的心率或血压反应;用力后不适或呼吸困难。 3.心电图转变、反应出心律不齐或心肌缺血。 【相关因素】

1.与氧供缺乏有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。 2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。 3.与长期卧床有关。 4.与养分不良有关。 5.与过度肥胖有关。 6.与身体虚弱有关。

注：在陈述该护理诊断时，第1.2两种因素需具体化，例如：活动无耐力：与贫血有关(活动无耐力：与重度感染有关)。 【预期目标】 活动耐力提高。 【护理措施】

1.评估患者目前的活动程度：目前活动和休息方式。 2.合理支配活动计划。

3.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术：

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⑴测量休息时脉搏。

⑴在活动中和活动后即刻测量脉搏。 ⑴活动后3分钟测脉搏。

⑴告知患者当出现以下状况时应停止活动并报告医务人员： 活动中脉搏减慢：脉率＞112次/分钟，脉搏不规律;

活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上：呼吸困难;胸痛;心悸;感到活动后疲惫。 语言沟通障碍 【定义】

个体不能与他人进行正常的言语沟通。 【根据】

1.说话或发音困难。 2.严重口吃。 3.听力下降或丧失。

4.不会使用、不理解通用语言。 【相关因素】

1.与脑部疾患有关，如脑肿瘤、脑供血缺乏、脑外伤、脑中风。 2.与治疗性失音有关，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。

3.与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。

4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神症。

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5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。 6.与听力障碍有关。 【预期目标】

建立一种有效的沟通方式。 【护理措施】

1.评估语言沟通障碍的程度。 2.确认可以使用的沟通方式：

⑴对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行沟通。

⑴对于有精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以劝慰并鼓舞其表达内心感受，逐步建立一种能互相理解的沟通方式。 焦虑 【定义】

病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危急时所产生的一种心理体验。 【根据】

1.情感方面：患者自诉有愁闷、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏自信，有无助感，不能放松，失去掌握等。临床上可表现有兴奋易怒，哭泣，退缩，缺乏动机，自责或责备他人等。

2.认知方面：可表现为健忘，深思，留意力不集中，对四周不留意，思维中断或不情愿面对现实等。

3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快，血压升高,面色潮红，手

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脚湿冷，疲惫和虚弱感，口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤抖，肌肉僵硬，坐立担心等表现。

【相关因素】

1.与预感到个体健康受到威胁有关。 2.与手术/检查有关。

3.与诊断不明(预后不清)有关。 4.与不适应环境有关。

5.与已经预感到将要失去亲人(离婚)有关。 6.与担忧社会地位转变(担忧事业受到影响)有关。 7.与经济困难有关。

8.与受到他人焦虑心情感染有关。

注：轻度的焦虑能够胜利地帮助人适应生活。中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因此需要提供护理帮助。 【预期目标】

1.能说出应对焦虑的缘由及自我具体表现。 2.能运用应对焦虑的有效方法。

3.焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。 【护理措施】

1.理解怜悯病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的缘由及表现，并对其焦虑程度作出评价。

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2.理解病人，耐烦倾听病人的诉说。 3.允许病人来回踱步或哭泣。

4.当病人表现生气时，除过激行为外，不应加以。 5.对病人提出的问题要给予明确、有效和主动的信息，建立良好的治疗性联系。

6.创造清静、无刺激的环境。

7.患者与其他具有焦虑心情的患者及亲友接触。

8.向病人曲折说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。

9.帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。

10.帮助病人总结以往对付挫折的阅历，探讨正确的应对方式。 11.对病人的合作与进步准时给予确定和鼓舞。 恐惧 【定义】

使病人面临某种具体而明确的威胁或危急时所产生的一种心理体验。 【根据】

1.自诉有恐慌、惊惧、心神担心。 2.有哭泣、躲避、警惕、挑衅性行为。 3.活动能力减退、冲动性行为和疑问增多。

4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧急力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、留意力分散、易

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兴奋、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。 【相关因素】

1.病人能说出引起恐惧的缘由。

2.病人能正确采纳对待恐惧的有关学问和方法。 3.病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征削减。 【护理措施】

1.对病人的恐惧表示理解，鼓舞病人表达自己的感受，并耐烦倾听病人说出恐惧的缘由。

2.削减和消除引起恐惧的医源性相关因素。

3.充分地介绍与病人有关的医务人员、卫生员及病友的状况。 4.尽量避开患者接触到抢救或危重病人

5.家庭成员参加，共同努力缓解病人的恐惧心理，如陪伴转移留意力的交谈，适当的按摩等。 6.儿童患者可请父母适当陪伴。

7.依据病人的兴趣和可能，鼓舞病人参与一些可以增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松弛术、瑜珈术等。 8.鼓舞病人参与文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。 9.对患者的进步准时给予确定和鼓舞。

注：恐惧与焦虑的区分在于引起恐惧的威胁是比较具体的，如手术、野兽动物、黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了;而焦虑则是对一个人的信念和保障的威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适

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感。恐惧和焦虑能长生相似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反应，如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退。从行为上看，恐惧者表现为留意力和警惕性增高，，可实行躲避或进攻开奖的威胁的危急性;但焦虑者则表现为全身担心、失眠、无助感，和对情景的模糊感，并且不简单躲避和主动出击。

潜在并发症(Potential Complication，简称PC) 【定义】

是护理人员无法预防的一些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过检测准时发觉，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。

【各系统常见的并发症】 1.心血管系统常见的并发症：

心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心脏骤停、出血、栓塞、高血压危象。 2.呼吸系统常见并发症：

呼吸衰竭、气胸、肺性脑病、咯血/再咯血、窒息、感染。 3.消化系统常见并发症：

消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，电解质紊乱。 4.神经系统常见并发症：

颅内高压、脑出血、惊厥发作、脑水肿、窒息、感染。 5.泌尿系统常见并发症：

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急性肾衰、尿潴留、水电解质酸碱平衡失调、感染、出血/再出血。

6.生殖系统常见并发症：

产前出血、早产、胎儿窘迫、产后出血、妊娠合并高血压综合征、产褥感染。

7.血液系统常见并发症： 出血、感染、贫血。 8.肌肉骨骼系统常见并发症：

病理性骨折、废用综合征、下肢静脉血栓形成、微循环障碍。 9.内分泌及免疫系统常见并发症：

甲亢危象、低血糖反应、酮症酸中毒、电解质紊乱、低钙血染、过敏反应。

10.药物治疗常见并发症：

抗凝血治疗的副作用、出血、抗肿瘤治疗的副作用、化疗药物副作用、抗心律失常治疗的副作用、洋地黄中毒。

注：此合作性问题的陈述方式可以写明相关因素，如出血与抗凝治疗有关。

11.与手术有关的常见并发症：

切口裂开、切口感染、肺不张、失血/术后休克。 【举例说明】

一、潜在并发症：心律失常 【护理措施】

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1.实行检测措施准时发觉心律失常的症状与体征：异样的心率/节律;心悸、胸痛、晕厥;低血压。

2.准时发觉与识别常见心律失常的心电图。

3.预备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。

4.严重心律失常应准时报告医生给予处理。 5.必要时给予氧气吸入。 6.监测电解质及氧饱和度的状况。

7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的状况。 二、潜在并发症：消化道出血/再出血 【护理措施】

1.严密观看呕血与黑便的发生(改变)，并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等的改变，急性出血需10-15分钟测量一次。 2.肯定卧床休息，削减和消除外界不良刺激。 3.合理饮食：

⑴对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食，然后渐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。 ⑴指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。

4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时劝慰和关怀病人，让其清静。

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5.维持静脉通道通畅。 6.遵医嘱应用止血剂或输血。 7.给予患者舒适体位。 8.预备好一切急救药物。

三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征 【护理措施】

1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。2.每日监测体重，检测水肿状况，特殊是脚踝、脚趾及面部水肿状况。

3.观看头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展状况。

4.依据病情支配休息，指导患者以左侧卧位为宜。 5.在饮食上留意，进低盐、高蛋白饮食。 6.保持疗养环境清静、空气流通。 7.监测胎心改变，观看胎儿有无缺氧。

8.留意有无阴道流血，准时发觉胎盘早剥等状况。

9.按医嘱准时给予冷静、降压、解痉等药物治疗，观看和记录其临床效果。

10.依据病人兴趣，鼓舞病人增加松弛的活动，如听音乐、看电视、读书报等。

四、潜在并发症：洋地黄中毒 【护理措施】

1.给药时间、剂量精确。

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2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR＜60次/分，禁止给药。

3.观看病人饮食状况，有无恶心、色觉异样。 4.监测血钾、血药浓度。

5.避开与钙同时应用(可引起洋地黄中毒的因素)。

6.了解病人有无以下影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱;心肌严重损伤;低钾低镁;缺氧(这些状况下机体对洋地黄耐受性低。易中毒)。

7.如发觉各种快速和缓慢的心律失常，应马上停用洋地黄。 8.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。 有感染的危急 【定义】

个体处于易受病原体侵害的危急状态。 【相关因素】 1.与皮肤破损有关。 2.与静脉留置有关。 3.与分泌物排出不畅有关。 4.与长期卧床有关。 5.与留置导尿有关。

注：\"有感染的危急'与\"潜在并发症：感染'的根本区分在于：\"有感染的危急'属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过实行主动的护理措施，可预防感染发生。

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【预期目标】

1.病人能复述感染的危急因素。 2.病人无感染发生。 【护理措施】

1.严格执行无菌操作技术。 2.严格观看与感染相关的早期征象。 3.按需要进行爱护性隔离。 4.探视人数。

5.鼓舞病人进食养分丰富的饮食。 6.检测体温每四小时1次。

7.加强静脉通道及各种引流管的护理。

8.向病人讲解导致感染发生的危急因素，指导病人把握预防感染的措施。

9.按医嘱使用抗生素。 护理问题及护理措施大全 护理问题

气体交换受损:与呼吸衰竭有关。 低效性呼吸态:与呼吸急促窘迫有关。

语言沟通障碍:与颅内压增高致意识转变及知使用呼吸机有关。 有感染的危急:与高热有关。 有心力衰竭的危急:与心率过速有关。 活动无耐力

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养分失调:低于机体需要量。 护理措施

1，给氧 快速纠正低氧血症，遵医嘱给予高浓度〉50%，高流量4--6L/min正压给氧。使血氧分压维持在正道常范围里。

遵医嘱给予呼吸兴奋剂如尼可刹米静脉滴注，并观看不良反应，若出现血压升高，恶心呕吐，烦躁担心肌肉震颤，说明药物用量过大，滴注过快，应缓慢滴注，防止药物过量。

降低颅内压 遵医嘱使用降颅内压药物，如甘露醇等，留意药物用量。

防止感染 每天进行口腔护理专，防止感染，必要时给予人工气道吸痰，留意无菌操作。每天进行气道湿化，或者进行雾化吸入，防止气道枯燥发生感染。遵属医嘱给予高效抗生素，准时掌握感染。 遵医嘱给予强心剂，防止心力衰竭。

给予鼻饲提供养分，必要时静脉补充养分，提高机体抗病能力。 护理问题及护理措施大全 主要护理诊断及措施：

1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关 护理措施：

(1)置患者于半卧位或抬高床头，清静休息，削减氧的消耗。 (2)给氧依据缺氧程度决定氧流量及供氧。

(3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观看药物疗效。

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2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。

(1)保持室内适当的温度和湿度，鼓舞患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。

(2)帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。

(3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时准时吸痰，保持呼吸道通畅。

3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关 护理措施：

(1)保持室内空气清爽，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、活动量、削减机体消耗。

(2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓舞患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。

(3)亲密观看体温的改变，体温高达39.0 oC时，，给予冰块物理降温，降温时留意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁枯燥、准时更衣、更换床单被套等。

(4)遵医嘱使用抗菌药物，合理支配抗生素输注顺序，保证肯定的血药浓度。

(5)使用升白细胞药物时应将药物4⑴冰箱保存，抽取剂量精确，防止药液浪费，使用后应留意定期观看血象的改变。

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4、有出血加重的危急：与血小板降低有关 护理措施：

(1)常常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，留意观看有无鼻出血、血尿及大便颜色的改变。

(2)抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。

(3)避开外伤，各种处置及操作时动作温柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避开肌注，削减静脉穿刺。

(4)饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避开刺激、摩擦皮肤、穿着松软、毛巾柔软，保持鼻腔潮湿，防枯燥出血。

5、舒适度转变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施：

(1)咯血后准时漱口，嘱患者勿将血液咽下。

(2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确准时为患者雾化及吸痰。

(3)细心倾听患者述说不舒适的缘由，帮助患者分析问题，减轻苦痛。

6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关 护理措施：

(1)指导患者定时翻身，下床活动肯定要有人搀扶，防止体位性低

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血压。

(2)创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充分摄入量的重要性，鼓舞病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡 易消化的饮食，

(3)遵医嘱给予养分药物应用。

7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B有关

护理措施：

(1)定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的改变。K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。 (2)定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。 8、导管相关性感染 护理措施：

(1)患者血小板较低的状况下，定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。

(2)严密观看穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若观看穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等状况时，应准时更换敷贴，保持局部皮肤枯燥，削减感染的发生。 (3)每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用碘伏消毒穿刺点及其四周皮肤6-10cm，无菌敷料覆盖。 (4)若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通

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畅，必要时可采纳尿激酶溶栓处理。

9、睡眠形态紊乱：与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施：

(1)建立良好的休息环境，准时熄灯，避开噪音(不要超过30分贝)，为患者创造清静舒适的气氛。

(2)夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。 (3)削减探视，陪护，准时去除无关人员，催促患者早点入睡。 (4)主动治疗肺部感染。

10、皮肤完好性受损：与长期卧床生活无法自理有关 护理措施：

(1)卧床休息，严密观看双下肢水肿的范围、程度等。 (2)严密监测电解质的改变，保持水、电解质、酸碱平衡。 (3)胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。 (4)定时检查身体各处受压部位(尤其是坐骨结节)的皮肤是否红肿、痛苦，如有以上症状，马上用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。

(5)建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并实行相关措施，防止压疮的进一步发生。

11、养分失调：低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关 护理措施：

(1)争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的养分状况。

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(2)鼓舞患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者预备可口的食物，必要时请养分师共同制定饮食计划。 (3)遵医嘱经静脉输注养分物质。

(4)为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清爽，削减环境中的不良刺激，包括视觉、听觉、嗅觉。

(5)患者假如出现口腔炎或口腔痛苦时，应指导患者勿食过硬过热的食物，避开刺激性强的调味品或饮料。

12、学问缺乏：病人及家属对相关疾病不了解 护理措施：

(1)关怀爱护患者，耐烦与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度(

(2)采纳多种形式向患者及家属进行疾病相关学问的宣教。 (3)创造一个互相敬重、和谐信任的气氛，仔细倾听患者的述说，并仔细解答，鼓舞患者及家属自学有关疾病的学问。

(4)请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信念。

13、口腔黏膜受损：：与机体抵抗力降低有关 护理措施：

(1) 保持口腔清洁，三餐后及临睡前漱口。

(2) 嘱病人不要进过热食物，勿进对口腔黏膜有刺激的食物。 (3) 进软食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。 14、排尿异样：与血容量缺乏，肾血管损伤有关

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护理措施：

(1) 定期检查肾功电解质。

(2) 定时记录尿液的量及颜色，精确记录24小时出入水量。 (3) 遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。 15、心输出量削减：与体液过多，电解质紊乱有关 护理措施：

(1)必要时吸氧，活动，削减耗氧量。 (2)适当液体入量。

(3)遵医嘱给药，纠正电解质紊乱。

(4)遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并留意用药反应。 16、预感性悲伤：与疾病久治不愈有关 护理措施：

(1)劝慰和鼓舞病人，与病人谈心，了解其心理改变。 (2)向病人讲解并描述有关疾病方面的学问

(3)指导病人按时用药，并留意观看药物不良反应，使病人产生安全感，信任感，以到达最正确心理状态。

17、自尊紊乱：与患者长期卧床，身体功能丧失有关 护理措施：

(1)与病人多谈心，找出自尊紊乱的缘由。与病人共同探讨削减这些顾虑的方法。

(2)鼓舞病人正确面对疾病，消除悲观心情，主动协作治疗。 (3)支配同类病人之间进行沟通，共同承当对疾病的感受。

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(4)帮助病人争取家庭与社会的经济支持。

18、焦虑：与治疗费用高、预后不清晰及新农合报销事项不了解 护理措施：

(1)向患者及家属讲解白血病相关学问及协作事项，鼓舞病人提出问题，耐烦给予解答;

(2)关怀爱护患者，耐烦与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病、生活的顾虑。

(3)学会采纳量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。

(4)讲解M2目前治疗预后新进展，鼓舞病人提出问题，耐烦给予解答。

(5)讲解新农合报销，并提供帮助。 19,、化疗药物的不良反应 护理措施：

(1)选择合适进餐时间，可少食多餐，减轻胃肠道反应。 (2)避开在化疗前后两小时内进食，当出现恶心呕吐时，暂停进食，遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物，减慢化疗药物的滴速。 (3)定期监测生化、肝、肾功能，多饮水，多排尿，1-2L/d。 20、潜在并发症：有加重出血的危急，与血小板减低有关 护理措施：

(1)病情观看：留意观看病人出血发生的部位、进展，准时发觉新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确推断，防止自发性出血(颅内)，高热可增加病人出血的危急。

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(2)一般护理：①削减活动。血小板﹤20×109/L，须肯定卧床休息，②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。③各项护理操作温柔。削减注射次数，避开用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。⑤防止鼻出血，室内空气潮湿，避开用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。⑦颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，准时与医生联系，并做好相关急救工作。⑧给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。 21、潜在并发症：有窒息的危急，与咯血有关 护理措施： (1)心理劝慰

(2)清静休息宜卧床休息，保持清静。 (3)药物应用

止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。留意观看用药不良反应。 冷静剂：对烦躁担心者常用冷静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。

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镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。

(4)饮食大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避开饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。

(5)窒息的预防及抢救协作应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。预备好抢救用品。亲密观看病情改变，留意有无窒息先兆。一旦出现窒息，马上置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出;或快速用负压机械吸引，以去除呼吸道内积血，必要时马上行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需亲密观看病情改变，警惕再窒息的可能。

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