二衬混凝土浇筑前自验表隧道名称：测量面实际净空B1:项目序号1234567101112131415161718序号 施工里程段：测量面设计净空B1:设计厚度实测厚度项 目实测拱顶至填充（测量面）高差H:测量面实际净空B2:序号1234567101112131415161718序号1213141516171819202122设计厚度实测厚度设计拱顶至填充高差HS：测量面设计净空B2:图例987654321线路左侧10111213141516171819 线路右侧大里程端头模对应混凝土厚度小里程端头模对应混凝土厚度HB1 定位面标高填充面标高B2项目设计厚度实测厚度项 目设计厚度实测厚度项 目检查孔对应混凝土厚度12345671011检查孔对应混凝土厚度检查孔对应混凝土厚度序号23242526272829303132设计厚度实测厚度编号自小里程往大里程编号自检人：日期：
