通川区人民医院医院感染控制风险评估
评估日期：
评估科室;
1、风险性评估: 风险性评估 评价 积风险发生的可能性 风险事件 X 准备程度 总评价积分 需要准备 准备完毕 分 高 中 2 风险发生的严重性 分 （评价积分 准备 积X准备积分 风险 优先 级 高 3 中 2 低 1 无 很 高 0 低 1 无 0 高 3 中 2 低 1 高 1 中 2 低 3 4 3 X 呼吸机相关肺部感染 导尿管相关尿路感染 I类手术切口感染 医务人员职业暴露 手卫生依从性 灭菌器的监测 无菌技术操作 使用中消毒剂的监测 环境卫生学监测（空气、物 表、手） 使用内外植入材料 消毒、灭菌内窥镜监测 消毒隔离的依从性 医疗废物管理 注：总评价积分＞24风险水平评定为高，12＜总评价积分V24风险水平评定为中， 总评价积分三12风险水平评定为低 2、降低危险的措施:
任务 目标 采取措施 1、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士 长和院感质控人员组成； 负责人 1、提高手卫生的依从性 55% 2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施； 3、 重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈； 4、 院感科每半年进行手卫生监测并反馈。 1、 联合医务科、药剂科，组织学习《抗菌药物临 床应用头施方案》、《合理使用抗菌药物》； 院感办 各科护士长 院感质控人员 院感办 药剂科 各科科主任 院感质控人员 2、抗菌药物使用前标本送检率、 30% 2、 进行各类送检标本采集的培训； 3、 将各科室标本送检率与医疗质量考核挂钩， 每月 进行考评。 1、 联合后勤保障科，组织学习《医疗废物管理条例》、 《医疗结构医疗废物管理办法》； 4、提咼医疗废物管理的范性 95% 2、 进行各类垃圾的分类的培训； 3、 将各科室医疗废物管理与医疗质量考核挂钩， 每 月院感办 后勤保障科 各科护士长 院感质控人员
进行考评。 3、监测计划1 :（重症医学科，以下简称 ICU ）
目 的 项目 执行措施 1、 导管相关血流感染预防与 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 1、 定期对ICU高危人 群为目标的监测 分析反1、 ICU血管导管相关 感染 以ICU高危人群为目 标的监测 2、 ICU呼吸机相关肺 部感染 3、 ICU导尿管相关尿 路感染 控制措施 1、 与ICU医生沟通 2、 医院内肺炎感染预防与控 2、 翻阅病例 制措施 3、 现场查看 3、 留置导尿管感染预防与控 4、 实验室报告 制措施 5、 院感系统软件分析 4、 及时ICU高危人群目标监 测日志。 士 ICU医生、护 员 院感办专职人 馈 2、 对“三管”感染预 防措施督查督查 进行月总结、报告 3、 对多重耐药菌感 染实时监测，定期 总结、反馈
监测计划2 :（新生儿科）
目 的 项目 执行措施 1、 加强医务人员对医院感染相关知识 的学习，提高医务人员对医院感染意识 1、 新生儿科血管导 管相关感染 减少新生儿科医院 感染风险，降低医 关肺部感染 院感染率 资料来源 1、 咼危新生儿目标 性监测 2、 查病历信息 资料收集者 收集、分析、报告 院感办专职人员 新1、 新生儿目标监测结 生儿科医生、 护士 果分析 2、 医院感染病例每日 查看、每月总结 3、 多重耐药菌感染实 时监测，定期总结、 反馈 在进行各项侵袭性操作时，必须严 格执2、 新生儿科呼吸机相 2、 调查手卫生依从 行各项无菌技术操作和消毒隔离 制度，特别3、 应重视医护人员手卫生，强 调在操作前后彻性 底洗手或手消毒。正确 掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械 4、 微生物室报告 5、 与新生儿科医护 3、 新生儿科皮肤 感染 通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作 损伤，避免重复插管，缩短导管保留时 间，降低医院感染率 3、 加强新生儿病房环境和物品的规氾 化管理 4、 增强新生儿抗病能力，做好皮肤护 理，加强基础护理 5、 合理使用抗菌药物，减少多重耐药 菌的感染 6、 严格执行消毒、隔离措施，根据病 种不同，患儿分区安置 监测计划
人员沟通 3 :（后勤保障科） 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 院感办专职人 员、后勤保障科 收集、分析、报告 1、 对医疗废物管理 不规范的情况及时反 馈给临床科室和后勤 保障科 2、 院感科每月对医疗 废物管理进行考核。 1、 医疗废物分类规范 1、 加强对医疗废物管理人员相关知识 医疗废物管理检 的培1、 2、 医疗废物包装、标 识训，提高其重视程度 正确 医疗废物管理符合 国家规定 查资料 医疗废物交接登 记管理人员 2、 提供符合质量要求的医疗废物包装 袋和2、 标签贴 3、 保证医疗废物暂存点的门禁完好 4、 做好医疗废物暂存点的清洁消毒 5、 院感科、后勤保障科不定期检查。 表 3、 医疗废物与环卫 所的转运联单 4、 医疗废物暂存点 清洁消毒登记本 3、 医疗废物交接规 范、无遗失。 2015 年医院感染控制风险管理报告
一、通过医务部、药剂科、院感科、护理部和临床科室的配合管理， 2015 年住院部科室的抗菌药物使用前标本送检率 较年有很大提高，使抗菌药物使用前标本送检率的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。
二、通过医务部、后勤保障科、院感科、护理部和临床科室的配合管理， 2015 年住院部科室的多重耐药菌的院感防控 较年有很大提高，使多重耐药菌的院感防控的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。
三、通过后勤保障科、院感科和临床科室的配合管理， 2015 年全院各科室的医疗废物管理的规范性较年有很大提高， 使医疗废物管理的规范性的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。
四、经过检查资料分析汇总：呼吸机相关肺部感染、手卫生依从性的 优先风险等级仍为高风险，I类手术切口感染的 优先风险 等级由中
度变为高度风险等级。
通川区人民医院医院感染管理科
2015.12
医院感染控制风险评估
评估日期：
评估科室;
1、风险性评估: 风险性评估 评价 积风险发生的可能性 风险事件 X 准备程度 分 总评价积分 准备完毕 分 风险发生的严重性 需要准备 （评价积分 准备 积X准备积分 风险 优先 级 高 3 中 2 低 1 无 很 高 0 高 4 中 2 低 1 无 0 高 3 中 2 低 1 高 X 中 2 低 3 3 1 血管导管相关感染 呼吸机相关肺部感染 导尿管相关尿路感染 I类手术切口感染 医务人员职业暴露 手卫生依从性 多重耐药菌感染 抗菌药物使用前标本送检率 灭菌器的监测 无菌技术操作 使用中消毒剂的监测 环境卫生学监测（空气、物 表、手） 使用内外植入材料 消毒、灭菌内窥镜监测 消毒隔离的依从性 医疗废物管理 注：总评价积分＞24风险水平评定为高，12＜总评价积分V24风险水平评定为中， 总评价积分三12风险水平评定为低 2、降低危险的措施:
任务 目标 采取措施 1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质 控人员组成； 1、提高手卫生的依从性 70% 2宣传手卫生相关知识、制度、措施； 3、 重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈； 4、 院感科每月进行手卫生监测并反馈。 1、 联合医务部、护理部、ICU组织学习《呼吸机肺炎预防与 控制标准操作规程》 2、 严格掌握气管插管或切开适应证； 3、 吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员 应做手卫生； 2、降低呼吸机相关肺炎千日感 染率 < 6 %。 4、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消毒； 5、 评估是否撤机和拔管，减少插管天数； 6、 .应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培 训； 7、 对呼吸机肺炎的预防措施进行调查考核。 院感科 护理部 ICU院感质控人员 院感科 各科护士长 院感质控人员 负责人 1、 联合外科、手麻科组织学习《手术部位感染预防与控制标 准操作规程》； 3、降低I类手术切口感染 2、 临床科室充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免 术前咼血糖，尽可能缩短术前住院时间；若无禁忌证，术前应 使用抗菌皂或皂液洗澡； 避免不必要的备皮， 确需备皮应术前 当天备皮，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛； < 0.5% 院感科 外科主任、护士长 手麻科院感质控人员 格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》 和无菌技术原则； 3、 有预防用药指征者，严格遵守术前抗菌药物使用规定，严 术中保持患者正常体温；需引流的切口，首选闭式引流，位置 适当确保充分引流。 4、 接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生；换药操作 应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管； 5、 督促落实手术部位感染预防与控制标准操作规程；
6、 .对I类手术切口感染进行追踪分析，每月进行考评。 3、监测计划1 :（重症医学科，以下简称 ICU ）
目 的 项目 执行措施 1、 定期学习《呼吸机肺炎预防与控制标准操作规 程》 2、 严格掌握气管插管或切开适应证； 3、 吸痰时应严格遵循无菌操作原则， 吸痰前、后， 医务人员应做手卫生； 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 1、 与ICU医生沟通 院感办专职 为目标的监测分析 反馈 2、 对“三管”感染预 防措施督查督查进行 月总结、报告 3、 对多重耐药菌感染 实时监测，定期总结、 反馈 1、 定期对ICU高危人 群以ICU高危人群 为目标的监测， 1、ICU呼吸机 降低呼吸机相关 肺相关肺部感染 部感染率 4、 对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消 毒； 2、 翻阅病例、院感 培5、 评估是否撤机和拔管，减少插管天数； 人员 训资料 6、 应对医务人员包括护工， 定期进行有关预防措 施ICU医生、护 3、 现场查看 的教育培训； 士 7、 科室新进医务人员须对呼吸机肺炎预防措施进 行培4、 实验室报告 训考核。 5、 院感系统软件分 析
监测计划2 :（新生儿科）
目 的 项目 执行措施 1、 加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提 高医务资料来源 资料收集者 院感办专职人 收集、分析、报告 1、 新生儿目标监测结 果分析 2、 医院感染病例每日 查看、每月总结 3、 多重耐药菌感染实 时监测，定期总结、 减少新生儿科 医院1、新生儿科呼 感染风 险，降低呼吸机相关肺部 吸 机相关肺部感 感染 染率
人员对医院感染意识； 2、 在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项 无菌技1、 高危新生儿目标 性监测 员 新生儿科医 生、护士 术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人 员手卫生，强2、 查病历信息 调在操作前后彻底洗手或手消毒。正 确掌握侵袭性操作指3、 调查手卫生依从 性 征，气管插管、机械通气吸痰 4、 微生物室报告 等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管， 缩短5、与新生儿科医护 人导管保留时间，降低医院感染率； 3、 加强新生儿病房环境和物品的规范化管理； 4、 增强新生儿抗病能力，加强基础护理； 5、 合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染； 6、 严格执行消毒、隔离措施，根据病种不冋，患 儿分区安置； 7、 严格按医院规定进行陪护管理。 监测计划
反馈 员沟通 3 :（外科系各科） 目 的 项目 执行措施 1、 学习《手术部位感染预防与控制标 准操作规程》； 资料来源 1、 与外科医生手麻 资料收集者 院感办专职人员 科收集、分析、报告 2、 临床科室充分控制糖尿病手术患者 的血科医务人员沟通 1、1类手术病例手术 部位切口感染。 以1类手术病例为 目标监测，降低 I 管理人员 外科系列1、 院感科对I类手 术病例切口愈合情况 进行床旁调查，对手 术目标监测表进行审 核，对手术目标监测 信息及时反馈。 2、 对1类手术切口 感染率、手术切口分 泌物微生物送检结果 进行统计分析并反馈 给医务部、质控部、 临床药学室、临床科 室院。 糖水平，术前应使用抗菌液清洁皮 肤；术前2、 翻阅病例、院感 培科室 手麻科 当天尽量使用不损伤皮肤的方 法剪毛或脱训资料 毛； 3、 严格遵守术前抗菌药物使用规定， 严格3、 现场查看、抽问 遵循《医务人员外科手消毒标准操 作规程》4、 院感系统软件手 术和无菌技术原则；术中保持患 者正常体温；目标监测分析 需引流的切口，首选闭式 引流，位置适当确保充分引流。 4、 接触切口以及切口敷料前后均必须 进行手卫生；换药操作应严格遵守无菌 操作原则；除非必要，尽早拔除引流管； 5、 督促洛头手术部位感染预防与控制 标准操作规程； 6、 主管医生需填报1类手术切口的手 术目标监测表。 类手术病例手术部 位切口感染率
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识
朋、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二•培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司
2015年度安全生产目标的内容，现与 财务部 签订如下安全生产目标:
目标值:
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为 100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容:
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及的安全检查中杜绝各类违章现象。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
&虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥;
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育;
\"、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、安全奖惩:
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚O
